Регистрационное удостоверение лекарственного препарата для медицинского применения

Приложение к Приказу Минздрава России от 13.08.2012 N 82н

                                Герб России
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Регистрационное удостоверение лекарственного препарата
для медицинского применения

---------------------------------------------------------------------------
¦Номер регистрационного удостоверения:                   ¦ЛП-[XXXXXX]     ¦
+--------------------------------------------------------+----------------+
¦Дата регистрации                                        ¦[ДД.ММ.ГГГГ]    ¦
+--------------------------------------------------------+----------------+
¦Дата переоформления регистрационного удостоверения:     ¦[ДД.ММ.ГГГГ]    ¦
+--------------------------------------------------------+----------------+
¦Регистрационное удостоверение выдано:                   ¦[бессрочно/со   ¦
¦                                                        ¦сроком действия ¦
¦                                                        ¦5 лет]          ¦
+--------------------------------------------------------+----------------+
¦Наименование и адрес юридического лица, на имя которого ¦                ¦
¦выдано регистрационное удостоверение:                   ¦                ¦
+--------------------------------------------------------+----------------+
¦Торговое наименование лекарственного препарата:         ¦                ¦
+--------------------------------------------------------+----------------+
¦Международное непатентованное наименование или          ¦                ¦
¦химическое (группировочное) наименование                ¦                ¦
¦лекарственного препарата:                               ¦                ¦
+--------------------------------------------------------+----------------+
¦Лекарственная форма, дозировка(-и):                     ¦                ¦
+--------------------------------------------------------+----------------+
¦Состав лекарственного средства (качественный и          ¦                ¦
¦количественный состав действующих и вспомогательных     ¦                ¦
¦веществ):                                               ¦                ¦
+--------------------------------------------------------+----------------+
¦Формы выпуска (лекарственная форма, дозировка,          ¦                ¦
¦первичная упаковка, количество лекарственной формы в    ¦                ¦
¦первичной упаковке, количество первичной упаковки в     ¦                ¦
¦потребительской упаковке, комплектность):               ¦                ¦
+--------------------------------------------------------+----------------+
¦Условия отпуска:                                        ¦                ¦
+--------------------------------------------------------+----------------+
¦Реквизиты нормативной документации:                     ¦                ¦
+--------------------------------------------------------+----------------+
¦Названия и фактические адреса производственных площадок, участвующих в   ¦
¦процессе производства лекарственного препарата, с указанием этапа        ¦
¦производства: ___________________________________________________________¦
---------------------------------------------------------------------------

___________________         ______________        _________________________
(должность)                (подпись)                 (Ф.И.О.)
М.П.

Примечание: регистрационное удостоверение лекарственного препарата для медицинского применения, состоящее из нескольких листов, подписывается уполномоченным лицом с указанием должности и проставления печати на каждом листе.

Источник - Приказ Минздрава России от 13.08.2012 № 82н