Регистрационная индивидуальная карта обследуемого на выявление факторов риска хронических неинфекционных заболеваний (базовый модуль)

Приложение 1 к Мониторингу факторов риска хронических неинфекционных заболеваний в практическом здравоохранении

                   Регистрационная индивидуальная карта
обследуемого на выявление факторов риска хронических
неинфекционных заболеваний
(базовый модуль)

Анкета

Общие данные

------------------------------------------------------------------
¦               ¦ ¦ ¦                      ¦ ¦ ¦ ¦ ¦             ¦
¦Код территории --+--   Номер обследуемого --+-+-+--             ¦
¦                                                                ¦
¦(ОКАТО)                Инициалы (Ф.И.О.)  ¦ ¦ ¦ ¦               ¦
¦                                          --+-+--               ¦
------------------------------------------------------------------

Номер поликлиники ¦ ¦ ¦ Номер участка ¦ ¦ ¦
--+--               --+--
---------------------------------------------------------------------------
¦Дата обследования:              ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                    ¦
¦                                --+-- --+-- --+-+-+--                    ¦
¦                                день  месяц    год                       ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Дата рождения:                  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                    ¦
¦                                --+-- --+-- --+-+-+--                    ¦
¦                                день  месяц    год                       ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦                                  ---           ---                      ¦
¦Пол:                      мужчина --- 1 женщина ---2                     ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Семейное положение:                                                      ¦
¦никогда не был женат/замужем.......................1                     ¦
¦женат/замужем/гражданский брак.....................2                     ¦
¦разведен/разведена/живут раздельно.................3                     ¦
¦вдовец/вдова.......................................4                     ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Образование:                                                             ¦
¦Начальня...........................................1                     ¦
¦Неполное среднее...................................2                     ¦
¦Полное среднее образование.........................3                     ¦
¦Высшее.............................................4                     ¦
¦                                                                         ¦
¦Сколько всего лет Вы учились                      ¦ ¦ ¦                  ¦
¦                                                  --+--                  ¦
---------------------------------------------------------------------------

Поведенческие привычки

Питание

Досаливаете ли Вы уже приготовленную пищу?
нет, не досаливаю..................1
да, предварительно пробуя..........2
да, не пробуя......................3

Употребляете ли Вы ежедневно около 400 граммов (или 4 - 5 порций) фруктов и
овощей (не считая картофеля)?
Нет................................1
Да.................................2

Потребляете ли Вы шесть и более кусков (чайных ложек) сахара, варенья, меда
и других сладостей в день?
Нет................................1
Да.................................2

Обращаете ли Вы внимание на содержание жира и/или  холестерина в  продуктах
при покупке (на этикетках, упаковках) или при приготовлении?
Нет................................1
Да.................................2

Физическая активность

Сколько минут в день Вы тратите на ходьбу  в умеренном  или  быстром  темпе
(включая дорогу до места работы и обратно)?
Менее 30 минут.....................1
30 минут и более...................2

Курение

Как можно охарактеризовать Вас по отношению к курению?
Никогда не курил(а)................1
[Интервьюер: Переходите к разделу Употребление алкоголя]
Курил(а), но бросил(а).............2
Курю...............................3

Если да, то употребляете (употребляли) ли Вы табачные изделия ежедневно?
Нет................................1
Да.................................2

В каком возрасте Вы начали курить? Если не помните, то, как давно это было?
В возрасте ¦ ¦ ¦ лет          ¦ ¦ ¦ лет назад
--+--              --+--
[Интервьюер: задавайте следующий вопрос только тем, кто бросил курить]
В каком возрасте Вы бросили курить? Если не помните, то как давно это было?
В возрасте ¦ ¦ ¦ лет          ¦ ¦ ¦ лет назад
--+--              --+--

Сколько  в   среднем   сигарет/папирос   (или  иных  табачных  изделий)  Вы
выкуриваете (выкуривали) в день?
¦ ¦ ¦ сигарет
--+--

Употребление алкоголя

Вам никогда не казалось, что следует уменьшить употребление алкоголя?
Нет................................1
Да.................................2

Испытываете ли Вы раздражение из-за вопросов об употреблении алкоголя?
Нет................................1
Да.................................2

Испытываете ли Вы чувство вины за то, как Вы пьете?
Нет................................1
Да.................................2

Похмеляетесь ли Вы по утрам?
Нет................................1
Да.................................2

Вы пьете:

Пиво?
Да.................................1
Нет................................2

Если да, Сколько Вы выпили за прошлую неделю ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+--
Сухое вино, Шампанское?
Да.................................1
Нет................................2

Если да, Сколько Вы выпили за прошлую неделю ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+--

Крепленое вино?
Да.................................1
Нет................................2

Если да, Сколько Вы выпили за прошлую неделю ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+--

Домашние крепкие настойки?
Да.................................1
Нет................................2

Если да, Сколько Вы выпили за прошлую неделю ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+--

Водка, коньяк, другие крепкие напитки?
Да.................................1
Нет................................2

Если да, Сколько Вы выпили за прошлую неделю ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+--

---
Отказался отвечать ---

Здоровье и заболевания

Как Вы оцениваете в настоящее время состояние Вашего здоровья в целом?
Отличное...........................1
Очень хорошее......................2
Хорошее............................3
Удовлетворительное.................4
Плохое.............................5

Знаете ли Вы цифры своего артериального давления?
Нет................................1
Да.................................2

Говорил ли Вам когда-нибудь врач или другой медицинский работник, что у Вас
повышенное артериальное давление?
Нет................................1
Да.................................2

Принимали  ли Вы  лекарства,  понижающие  артериальное  давление  в течение
последних 2-х недель?
Нет................................1
Да.................................2

Говорил ли Вам врач, что у Вас повышенный уровень сахара крови?
Нет................................1
Да.................................2

Принимали  ли  Вы в последние 2 недели препараты для снижения уровня сахара
крови?
Нет................................1
Да.................................2

Знаете ли Вы свой уровень холестерина?
Нет................................1
Да.................................2

Говорил ли Вам врач, что у Вас повышенный уровень холестерина?
Нет................................1
Да.................................2

Говорил ли  Вам  когда-нибудь  врач,  что у Вас  имеются/имелись  следующие
болезни:
Нет   Да   Не знаю
Хронический бронхит                                1    2       3
Бронхиальная астма                                 1    2       3
Инсульт (тромбоз сосудов мозга или кровоизлияние)  1    2       3
Инфаркт миокарда                                   1    2       3
Ишемическая болезнь сердца (стенокардия)           1    2       3
Онкологические заболевания                         1    2       3
Сахарный диабет                                    1    2       3
Тип сахарного диабета                        ¦ ¦
---

Объективные данные физикального обследования

АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ

Первое измерение (мм рт. ст.) на правой руке ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-- --+-+--
Интервьюер! Если ихмерение не может быть выполнено на правой руке, провести
на левой руке и сделать отметку    ---
---
Пульс на лучевой артерии, первое измерение (ударов за 60 сек.) ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+--
АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ

Второе измерение (мм рт. ст.) на правой руке ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-- --+-+--
Пульс на лучевой артерии, второе измерение (ударов за 60 сек.) ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+--
РОСТ (стоя, с точностью до 0,5 см)       ¦ ¦ ¦ ¦,¦ ¦ см
--+-+-- ---
ВЕС (масса тела, с точностью до 0,1 кг)  ¦ ¦ ¦ ¦,¦ ¦ кг
--+-+-- ---
Окружность талии (с точностью до 0,5 см) ¦ ¦ ¦ ¦,¦ ¦ см
--+-+-- ---

Лабораторные данные

Общий холестерин, ммоль/л ¦ ¦ ¦,¦ ¦
--+-- ---
Глюкоза, ммоль/л          ¦ ¦ ¦,¦ ¦
--+-- ---

Источник - Письмо Минздрава России от 16.01.2013 № 14-1/10/2-123