Реестр осуществленных банком-агентом выплат Банка России

Приложение 11 к Указанию Банка России от 17 ноября 2004 г. N 1517-У "Об осуществлении выплат Банка России по вкладам физических лиц в признанных банкротами банках, не участвующих в системе обязательного страхования вкладов физических лиц в банках Российской Федерации,

и о порядке взаимодействия
банков-агентов с Банком России"

                              РЕЕСТР
ОСУЩЕСТВЛЕННЫХ БАНКОМ-АГЕНТОМ ВЫПЛАТ БАНКА РОССИИ

Полное фирменное наименование банка-агента _______________________
Регистрационный номер банка-агента   _____________________________
Почтовый адрес                       _____________________________
Полное фирменное наименование банка-банкрота _____________________
Регистрационный номер банка-банкрота _____________________________

руб. коп.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ Номер ¦Номер ¦Фамилия,¦Вид и  ¦Размер   ¦Адрес ре-   ¦Место   ¦Размер  ¦Вид и    ¦   Информация об    ¦
¦  по   ¦креди-¦имя, от-¦рекви- ¦выплаты  ¦гистрации,  ¦осущест-¦осущест-¦реквизи- ¦   изменениях в     ¦
¦порядку¦тора  ¦чество  ¦зиты   ¦Банка    ¦адрес для   ¦вления  ¦вленной ¦ты (дата ¦  реестре выплат    ¦
¦       ¦по ре-¦        ¦доку-  ¦России   ¦почтовых    ¦выплаты ¦выплаты ¦и номер) ¦    Банка России    ¦
¦       ¦естру ¦        ¦мента, ¦в соот-  ¦уведомлений,¦вкладчи-¦Банка   ¦документа+--------------------+
¦       ¦требо-¦        ¦удос-  ¦ветствии ¦контактный  ¦ку      ¦России  ¦банка-   ¦внесенных¦внесенных ¦
¦       ¦ваний ¦        ¦тове-  ¦с реест- ¦телефон,    ¦        ¦        ¦агента,  ¦на осно- ¦банком-   ¦
¦       ¦креди-¦        ¦ряюще- ¦ром вып- ¦электронная ¦        ¦        ¦подтвер- ¦вании из-¦агентом   ¦
¦       ¦торов ¦        ¦го     ¦лат Банка¦почта (при  ¦        ¦        ¦ждающего ¦менений, ¦при осу-  ¦
¦       ¦      ¦        ¦лич-   ¦России   ¦наличии)    ¦        ¦        ¦осущест- ¦поступив-¦ществлении¦
¦       ¦      ¦        ¦ность  ¦         ¦            ¦        ¦        ¦вление   ¦ших из   ¦выплат    ¦
¦       ¦      ¦        ¦       ¦         ¦            ¦        ¦        ¦выплат   ¦Банка    ¦Банка Рос-¦
¦       ¦      ¦        ¦       ¦         ¦            ¦        ¦        ¦Банка    ¦России   ¦сии       ¦
¦       ¦      ¦        ¦       ¦         ¦            ¦        ¦        ¦России   ¦         ¦          ¦
+-------+------+--------+-------+---------+------------+--------+--------+---------+---------+----------+
¦   1   ¦  2   ¦   3    ¦   4   ¦    5    ¦     6      ¦   7    ¦   8    ¦    9    ¦   10    ¦    11    ¦
+-------+------+--------+-------+---------+------------+--------+--------+---------+---------+----------+
¦       ¦      ¦        ¦       ¦         ¦            ¦        ¦        ¦         ¦         ¦          ¦
+-------+------+--------+-------+---------+------------+--------+--------+---------+---------+----------+
¦                        ИТОГО: ¦         ¦            ¦        ¦        ¦         ¦         ¦          ¦
--------------------------------+---------+------------+--------+--------+---------+---------+-----------

Уполномоченное лицо
банка-агента                 ___________/________________________/
(подпись)  (фамилия, имя, отчество)
__ ____________ 20__ года        М.П.

Примечания. 1.

Итоговые суммы рассчитываются по графам 5, 8.

2. Графы 1 - 7 заполняются на основании реестра выплат Банка России и дополнений к реестру выплат Банка России.

3. В графе 11 банк-агент указывает информацию об изменении при осуществлении выплат каких-либо сведений, указанных в графах 3, 4, 7.

Источник - Указание Банка России от 17.11.2004 № 1517-У (с изменениями и дополнениями на 2012 год)