Реестр владельцев ценных бумаг

Реестр владельцев ценных бумаг ¹ ___________________________________________________________ (наименование юридического лица - эмитента)

по состоянию на "__"___________ ____ г.

Информация об эмитенте:

полное наименование ___________________________________________;

краткое наименование __________________________________________;

наименование государственного органа, осуществившего регистрацию эмитента

_______________________________________________________________;

номер и дата государственной регистрации эмитента

_______________________________________________________________;

место нахождения, почтовый адрес ______________________________;

размер уставного (складочного) капитала _______________________;

номера телефона, факса ________________________________________;

руководитель исполнительного органа эмитента __________________;

идентификационный номер налогоплательщика _____________________.

Информация о ценных бумагах эмитента (о каждом выпуске ценных бумаг эмитента):

дата государственной регистрации и государственный регистрационный номер выпуска ценных бумаг __________________________________________;

наименование регистрирующего органа, осуществившего государственную регистрацию выпуска ценных бумаг ______________________________;

вид, категория (тип) ценных бумаг _____________________________;

номинальная стоимость одной ценной бумаги _____________________;

количество ценных бумаг в выпуске _____________________________;

форма выпуска ценных бумаг ____________________________________;

размер дивиденда (по привилегированным акциям) или процента (по облигациям)

_______________________________________________________________.

Информация о регистраторе:

полное наименование ___________________________________________;

краткое наименование __________________________________________;

наименование государственного органа, осуществившего регистрацию регистратора

_______________________________________________________________;

номер и дата государственной регистрации регистратора

_______________________________________________________________;

место нахождения, почтовый адрес ______________________________;

номера телефона, факса ________________________________________;

руководитель исполнительного органа регистратора ______________;

его обособленные подразделения и трансфер-агенты ______________.

N п/п Ф.И.О. или наименование владельца ценных бумаг Данные, позволяющие идентифицировать лицо ² Категория ценной бумаги Номинальная стоимость одной ценной бумаги Количество ценных бумаг, принадлежащих лицу

1.

2.

    Представитель регистратора
_________________     __________________________      _________________
(должность)                 (Ф.И.О.)          М.П.     (подпись)