Реестр оказанной межрегиональной помощи, межтерриториальной помощи и помощи, оказанной в специализированных отделениях областного уровня оказания медицинской помощи (стационар)
Приложение N 4 к Приказу МОФОМС от 8 января 2002 г. N 4
РЕЕСТР ОКАЗАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (СТАЦИОНАР) В ______________________________________ (наименование ЛПУ)
Регион страхования (проживания) застрахованных
с _________ по ______________ г.
Реестр медицинской помощи (стационы дневного пребывания):
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦N ¦Фамилия,¦Серия и ¦Наименование¦Домашний¦Дата ¦Пол¦Дата начала ¦Дата окончания¦Профиль ¦Коды ¦Результат ¦Количество¦Тариф 1 ¦Суммарная ¦Нормативная ¦Суммарная ¦Суммарная ¦ ¦п/п¦имя, ¦номер ¦СМО ¦адрес ¦рождения¦ ¦лечения ¦лечения ¦отделения¦диагнозов¦лечения ¦койко-дней¦койко-дня¦стоимость по ¦длительность ¦стоимость по ¦стоимость по ¦ ¦ ¦отчество¦полиса ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(обследования,¦(обследования,¦ ¦по МКБ ¦ ¦ ¦ ¦единым тарифам¦пребывания ¦единым тарифам¦единым тарифам¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦консультации) ¦консультации) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(в баллах), ¦больного ¦с учетом норм.¦с учетом норм.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гр. 15 = ¦(дней) ¦длит-ти ¦длит-ти ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гр. 13 x ¦ ¦пребывания ¦пребывания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гр. 14 ¦ ¦больного ¦больного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(в баллах) ¦(в руб.) ¦ +---+--------+--------+------------+--------+--------+---+--------------+--------------+---------+---------+----------+----------+---------+--------------+-------------+--------------+--------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦ 18 ¦ +---+--------+--------+------------+--------+--------+---+--------------+--------------+---------+---------+----------+----------+---------+--------------+-------------+--------------+--------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+--------+--------+------------+--------+--------+---+--------------+--------------+---------+---------+----------+----------+---------+--------------+-------------+--------------+--------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+--------+--------+------------+--------+--------+---+--------------+--------------+---------+---------+----------+----------+---------+--------------+-------------+--------------+--------------+ ¦Итого по реестру ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ X ¦ ¦ X ¦ ¦ ¦ ----------------------+------------+--------+--------+---+--------------+--------------+---------+---------+----------+----------+---------+--------------+-------------+--------------+---------------
Реестр медицинской помощи (стационарная помощь):
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦N ¦Фамилия,¦Серия и ¦Наименование¦Домашний¦Дата ¦Пол¦Дата начала ¦Дата окончания¦Профиль ¦Коды ¦Результат ¦Количество¦Тариф 1 ¦Суммарная ¦Суммарная ¦ ¦п/п¦имя, ¦номер ¦СМО ¦адрес ¦рождения¦ ¦лечения ¦лечения ¦отделения¦диагнозов¦лечения ¦койко-дней¦койко-дня¦стоимость по ¦стоимость по ¦ ¦ ¦отчество¦полиса ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(обследования,¦(обследования,¦(койки) ¦по МКБ ¦ ¦ ¦ ¦единым тарифам¦единым тарифам ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦консультации) ¦консультации) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(в баллах), ¦(в руб.) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гр. 15 = ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гр. 13 x ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гр. 14 ¦ ¦ +---+--------+--------+------------+--------+--------+---+--------------+--------------+---------+---------+----------+----------+---------+--------------+-----------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ +---+--------+--------+------------+--------+--------+---+--------------+--------------+---------+---------+----------+----------+---------+--------------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+--------+--------+------------+--------+--------+---+--------------+--------------+---------+---------+----------+----------+---------+--------------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+--------+--------+------------+--------+--------+---+--------------+--------------+---------+---------+----------+----------+---------+--------------+-----------------+ ¦Итого по реестру ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ X ¦ ¦ ¦ ----------------------+------------+--------+--------+---+--------------+--------------+---------+---------+----------+----------+---------+--------------+------------------ ------------------------------------- ¦Полный денежный эквивалент тарифной¦ ¦единицы (одного балла) (руб., коп.)¦ ------------------------------------- М.П. ЛПУ Руководитель медицинского ______ Гл. бухгалтер ЛПУ ____ учреждения М.П. СМО Руководитель СМО _______________ Гл. бухгалтер СМО ____
Источник - Приказ МОФОМС от 08.01.2002 № 4 (с изменениями и дополнениями на 2005 год)
Похожие документы
- Реестр оказанной межрегиональной помощи, межтерриториальной помощи и помощи, оказанной в специализированных отделениях областного уровня оказания медицинской помощи (поликлиника)
- Реестр оказанной медицинской помощи (стационар) застрахованным гражданам на территории Московской области
- Реестр владельцев погашаемых облигаций РАО "ВСМ"
- Реестр оказанной медицинской помощи (поликлиника) застрахованным гражданам на территории Московской области
- Реестр ознакомления с приказом (приложение к приказу о внесении изменений в перечень должностей работников с ненормированным рабочим днем) (образец заполнения)
