Реестр оказанной медицинской помощи (поликлиника) застрахованным гражданам на территории Московской области
Приложение N 6 к Приказу МОФОМС от 8 января 2002 г. N 4
РЕЕСТР ОКАЗАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (ПОЛИКЛИНИКА) В _____________________________________________ (наименование ЛПУ)
Регион страхования (проживания) застрахованных
с _______ по ________ г.
Реестр медицинской помощи (дневные стационары):
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦N ¦Фамилия, ¦Серия и ¦Наименование¦Домашний¦Дата ¦Пол¦Дата начала ¦Дата окончания¦Профиль ¦Коды ¦Количество¦Тариф 1 ¦Коэффициент, ¦Нормативная ¦Суммарная ¦Суммарная¦ ¦п/п¦имя, ¦номер ¦СМО ¦адрес ¦рождения¦ ¦лечения ¦лечения ¦отделения¦диагнозов ¦койко-дней¦койко-дня ¦повышающий ¦длительность ¦стоимость с ¦стоимость¦ ¦ ¦отчество ¦полиса, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(обследования, ¦(обследования,¦ ¦по МКБ 10 ¦(ед.) ¦(в баллах)¦шкалу тарифов¦пребывания ¦учетом ¦(в руб.) ¦ ¦ ¦ ¦паспорт ¦ ¦ ¦ ¦ ¦консультации) ¦консультации) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нормативной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦окончания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦длительности¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(в баллах) ¦ ¦ +---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+---------+----------+----------+----------+-------------+-------------+------------+---------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦ +---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+---------+----------+----------+----------+-------------+-------------+------------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+---------+----------+----------+----------+-------------+-------------+------------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+---------+----------+----------+----------+-------------+-------------+------------+---------+ ¦ ¦Итого по ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦ ¦ ¦реестру ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+---------+----------+----------+----------+-------------+-------------+------------+----------
Реестр медицинской помощи (стационары на дому):
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ¦N ¦Фамилия, ¦Серия и ¦Наименование¦Домашний¦Дата ¦Пол¦Дата начала ¦Дата окончания¦Профиль ¦Коды ¦Количество¦Тариф 1 ¦Суммарная ¦Суммарная ¦ ¦п/п¦имя, ¦номер ¦СМО ¦адрес ¦рождения¦ ¦лечения ¦лечения ¦медицинской¦диагнозов¦посещений ¦посещения ¦стоимость ¦стоимость ¦ ¦ ¦отчество ¦полиса, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(обследования, ¦(обследования,¦помощи ¦по МКБ ¦(ед.) ¦(в баллах)¦(в баллах)¦(в руб.) ¦ ¦ ¦ ¦паспорт ¦ ¦ ¦ ¦ ¦консультации) ¦консультации) ¦ ¦10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦окончания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+-----------+---------+----------+----------+----------+----------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ +---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+-----------+---------+----------+----------+----------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+-----------+---------+----------+----------+----------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+-----------+---------+----------+----------+----------+----------+ ¦ ¦Итого по ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ X ¦ ¦ ¦ ¦ ¦реестру ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+-----------+---------+----------+----------+----------+-----------
Реестр амбулаторно-поликлинической помощи (включая стоматологическую):
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦N ¦Фамилия, ¦Серия и ¦Наименование¦Домашний¦Дата ¦Пол¦Дата начала ¦Дата окончания¦Профиль ¦Коды ¦Количество¦Тариф 1 ¦Коэффициент, ¦Суммарная ¦Суммарная ¦ ¦п/п¦имя, ¦номер ¦СМО ¦адрес ¦рождения¦ ¦лечения ¦лечения ¦медицинской¦диагнозов¦посещений ¦посещения ¦повышающий ¦стоимость ¦стоимость с ¦ ¦ ¦отчество ¦полиса, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(обследования, ¦(обследования,¦помощи ¦по МКБ ¦(ед.) ¦(в баллах)¦шкалу тарифов¦(в баллах)¦учетом ¦ ¦ ¦ ¦паспорт ¦ ¦ ¦ ¦ ¦консультации) ¦консультации) ¦ ¦10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦понижающего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦окончания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦коэффициента ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦на превышение¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦объема ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(в руб.) ¦ +---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+-----------+---------+----------+----------+-------------+----------+-------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ +---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+-----------+---------+----------+----------+-------------+----------+-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+-----------+---------+----------+----------+-------------+----------+-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+-----------+---------+----------+----------+-------------+----------+-------------+ ¦ ¦Итого по ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦ ¦ ¦реестру ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+-----------+---------+----------+----------+-------------+----------+-------------- -------------------------------------- ¦Понижающий коэффициент на превышение¦ ¦оплачиваемого объема _______________¦ +------------------------------------+ ¦Полный денежный эквивалент тарифной ¦ ¦единицы (одного балла) (руб., коп.) ¦ --------------------------------------
Реестр стоматологических услуг (приложение к реестру амбулаторно-поликлинической помощи):
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦N ¦Фамилия, ¦Серия и ¦Наименование¦Домашний¦Дата ¦Пол ¦Дата ¦Код ¦Наименование¦Коды ¦Количество услуг ¦Тариф 1 ¦Суммарная ¦ ¦п/п¦имя, ¦номер ¦СМО ¦адрес ¦рождения¦ ¦оказания¦услуги¦услуги ¦диагнозов +-----------------+посещения ¦стоимость ¦ ¦ ¦отчество ¦полиса, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦услуги ¦ ¦ ¦по МКБ-10 ¦ед. ¦в посещениях¦(в баллах) ¦(в баллах)¦ ¦ ¦ ¦паспорт ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------+--------+------------+--------+--------+----+--------+------+------------+-----------+----+------------+-----------+----------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ +---+---------+--------+------------+--------+--------+----+--------+------+------------+-----------+----+------------+-----------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------+--------+------------+--------+--------+----+--------+------+------------+-----------+----+------------+-----------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------+--------+------------+--------+--------+----+--------+------+------------+-----------+----+------------+-----------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------+--------+------------+--------+--------+----+--------+------+------------+-----------+----+------------+-----------+----------+ ¦Итого по реестру I ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦ X ¦ ¦ -----------------------+------------+--------+--------+----+--------+------+------------+-----------+----+------------+-----------+----------- М.П. ЛПУ Руководитель медицинского ______ Гл. бухгалтер ЛПУ ____ учреждения М.П. СМО Руководитель СМО _______________ Гл. бухгалтер СМО ____
Источник - Приказ МОФОМС от 08.01.2002 № 4 (с изменениями и дополнениями на 2005 год)
Похожие документы
- Реестр ознакомления с приказом (приложение к приказу о внесении изменений в перечень должностей работников с ненормированным рабочим днем) (образец заполнения)
- Реестр обязательств банка перед вкладчиками, представляемый на бумажном носителе
- Реестр объектов социально-инженерного обустройства населенных пунктов, расположенных в сельской местности, и проектов комплексного обустройства площадок под компактную жилищную застройку
- Реестр объектов социально-инженерного обустройства населенных пунктов, расположенных в сельской местности, и проектов комплексного обустройства площадок под компактную жилищную застройку. Вариант 2
- Реестр объектов социальной инфраструктуры и услуг в приоритетных сферах жизнедеятельности инвалидов и других МГН
