Реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования

Приложение N 3 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. N 158н

Реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (форма)

---------------------------------------------------------------------------
¦Код субъекта Российской Федерации по ОКАТО, где        ¦  1   ¦          ¦
¦расположена медицинская организация                    ¦      ¦          ¦
+-------------------------------------------------------+------+----------+
¦Реестровый номер                                       ¦  2   ¦          ¦
+-------------------------------------------------------+------+----------+
¦Полное и краткое наименование медицинской организации в¦  3   ¦          ¦
¦соответствии с ЕГРЮЛ                                   ¦      ¦          ¦
+-------------------------------------------------------+------+----------+
¦Фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального   ¦ 3.1  ¦          ¦
¦предпринимателя, занимающегося частной медицинской     ¦      ¦          ¦
¦практикой                                              ¦      ¦          ¦
+-------------------------------------------------------+------+----------+
¦Код причины постановки на учет (КПП)                   ¦  4   ¦          ¦
+-------------------------------------------------------+------+----------+
¦Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)        ¦  5   ¦          ¦
+-------------------------------------------------------+------+----------+
¦Организационно-правовая форма медицинской организации  ¦  6   ¦          ¦
+-------------------------------------------------------+------+----------+
¦Адрес (место) нахождения медицинской организации       ¦  7   ¦          ¦
+-------------------------------------------------------+------+----------+
¦Адрес (место) нахождения индивидуального               ¦ 7.1  ¦          ¦
¦предпринимателя, занимающегося частной медицинской     ¦      ¦          ¦
¦практикой                                              ¦      ¦          ¦
+-------------------------------------------------------+------+----------+
¦Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона,  ¦  8   ¦          ¦
¦факс руководителя, адрес электронной почты             ¦      ¦          ¦
+-------------------------------------------------------+------+----------+
¦Номер телефона, факс руководителя, адрес электронной   ¦ 8.1  ¦          ¦
¦почты индивидуального предпринимателя, занимающегося   ¦      ¦          ¦
¦частной медицинской практикой                          ¦      ¦          ¦
+-------------------------------------------------------+------+----------+
¦Наименование, номер, дата выдачи, дата окончания       ¦  9   ¦          ¦
¦действия разрешения на осуществление медицинской       ¦      ¦          ¦
¦деятельности                                           ¦      ¦          ¦
+-------------------------------------------------------+------+----------+
¦Виды медицинской помощи, оказываемые в рамках          ¦  10  ¦          ¦
¦территориальной программы                              ¦      ¦          ¦
--------------------------------------------------------+------+-----------

Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н (с изменениями и дополнениями на 2013 год)