Реестр больных, ожидающих госпитализацию для получения дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи за счет средств федерального бюджета в федеральных специализированных медицинских учреждениях, подведомственных Федеральному агентству по здравоохранению и социальному развитию, Федеральному медико-биологическому агентству и Российской академии медицинских наук

Приложение N 5 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Российской академии медицинских наук от 6 апреля 2005 г. N 259/19

Наименование федерального
специализированного медицинского учреждения ______________________

РЕЕСТР БОЛЬНЫХ, ОЖИДАЮЩИХ ГОСПИТАЛИЗАЦИЮ
ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ДОРОГОСТОЯЩЕЙ (ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ)
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

-----------------------------------------------------------------------
¦ N ¦ Ф.И.О. ¦ Возраст ¦ Место жительства ¦Показанный вид ¦Планируемая¦
¦   ¦больного¦         ¦  (наименование   ¦дорогостоящей  ¦дата госпи-¦
¦   ¦        ¦         ¦     субъекта     ¦(высокотехноло-¦тализации  ¦
¦   ¦        ¦         ¦    Российской    ¦гичной) меди-  ¦           ¦
¦   ¦        ¦         ¦    Федерации)    ¦цинской помощи ¦           ¦
+---+--------+---------+------------------+---------------+-----------+
¦   ¦        ¦         ¦                  ¦               ¦           ¦
+---+--------+---------+------------------+---------------+-----------+
¦   ¦        ¦         ¦                  ¦               ¦           ¦
+---+--------+---------+------------------+---------------+-----------+
¦   ¦        ¦         ¦                  ¦               ¦           ¦
----+--------+---------+------------------+---------------+------------

"__" ________ 2005 г.

Руководитель учреждения ________________

________________________________
(фамилия, телефон исполнителя)

Источник - Приказ Минздравсоцразвития России, РАМН от 06.04.2005 № 19 (с изменениями и дополнениями на 2007 год)