Разрешение (ордер) на производство земляных/аварийно-восстановительных работ на территории городского поселения Сергиев Посад Московской области

Утверждено Постановлением главы городского поселения Сергиев Посад Московской области от 16 ноября 2009 г. N 438-п

      (выполняется на бланке уполномоченного органа или организации)

РАЗРЕШЕНИЕ (ОРДЕР)
НА ПРОИЗВОДСТВО ЗЕМЛЯНЫХ/АВАРИЙНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ РАБОТ
от _________________ N _____ г.

Настоящее разрешение (ордер) на проведение земляных работ выдано ______
___________________________________________________________________________
(наименование организации, должность, ОГРН, юридический адрес
организации, Ф.И.О. заявителя, N телефона)
Вид работ ____________________________________________________________,
(указать характер произведенных земляных работ)
по адресу (местоположение): _______________________________________________
(указать адрес или адресные ориентиры,
N кадастрового квартала)
в  границах,  указанных  в  схеме  производства  земляных работ, являющейся
приложением к настоящему разрешению (ордеру).
Начало работ: с "___" __________ 20__ г.
Окончание работ: до "___" __________ 20__ г.
Срок восстановления нарушенного благоустройства  в  месте  производства
земляных работ: до "___" __________ 20__ г.
Порядок и условия проведения земляных работ: __________________________
Способ производства земляных работ: ___________________________________
С   условиями  исполнения  всех  работ  по  восстановлению  нарушенного
благоустройства   согласно  Закону   Московской   области   от   29.11.2005
N 249/2005-ОЗ "Об обеспечении  чистоты  и  порядка на территории Московской
области" ознакомлен.
Ответственное лицо за проведение работ ________________________________
(подпись)  (Ф.И.О. заявителя)
Руководитель уполномоченного
органа или организации    ____________
(подпись)
М.П. /Ф.И.О./ "___" __________ 20__ г.
Ордер    продлен    до   "___"   __________   20__   г.   в   связи   с
______________________.
(причина продления)
Руководитель уполномоченного
органа или организации _____________ М.П. /Ф.И.О./ "___" __________ 20__ г.
(подпись)
Отметка  о  закрытии  разрешения  с  указанием  причины закрытия, даты,
подписи, фамилии, имени, отчества и должности лица, закрывшего разрешение.

Источник - Постановление главы городского поселения Сергиев Посад Сергиево-Посадского муниципального района МО от 16.11.2009 № 438-п (с изменениями и дополнениями на 2010 год)