Разрешение на выплату пенсии. Форма № 84 (для использования в финансово-хозяйственной деятельности Вооруженных Сил Российской Федерации)

Приложение к Приказу Министра обороны РФ от 28.03.2008 N 139

                             ¦         МИНИСТЕРСТВО ОБОРОНЫ         ¦
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
КОРЕШОК           ¦ ____________________________________ ¦ Регистрационный
РАЗРЕШЕНИЯ               (орган, назначающий пенсию)        номер документа __________________
¦ __________ отделение Сберегательного ¦ Лицевой счет
серия _____ N ______      банка Российской Федерации N _______   пенсионера _______________________
--------- ¦ Адрес: _____________________________ ¦ Разрешение
Форма N 84 по ОКУД ¦6003007¦   РАЗРЕШЕНИЕ серия _________ N _______   главного бухгалтера
--------- ¦                            --------- ¦ (начальника отдела)
Форма N 84 по ОКУД ¦6003007¦   на выплату пенсии ________________
Разрешение выписано          ¦                            --------- ¦ __________________________________
для выплаты пенсии             На выплату пенсии __________________
по пенсионному делу          ¦                     (фамилия, имя,   ¦ ПЕНСИОННОЕ ДЕЛО N ______
N ______                                             отчество)
"__" ______ 20__ г.          ¦ Адрес                                ¦ На срок с "__" _______ 20__ г.
пенсионера: ________________________          по "__" _______ 20__ г.
Исполнитель ________________ ¦ Вид пенсии: за выслугу ________ лет; ¦
по __ группе инвалидности;   В размере _________________________
¦           по случаю потери кормильца ¦                  (прописью)
(ненужное зачеркнуть)        __________ руб. ______ коп. в месяц
¦      ЗАЯВЛЕНИЕ-ОБЯЗАТЕЛЬСТВО         ¦ (________ руб. ______ коп.)
ПОЛУЧАТЕЛЯ ПЕНСИИ
¦   Прошу причитающуюся мне пенсию     ¦      УСЛОВИЯ ВЫПЛАТЫ ПЕНСИИ
____________________________________   ___________________________________
¦       (выплачивать наличными)        ¦ ___________________________________
переводить во вклад на счет N ______   ___________________________________
¦ в филиале N _____ отделения Сберега- ¦ ___________________________________
тельного банка Российской Федерации
¦ N ______.                            ¦
Порядок выплаты пенсии мне           ___________________________________
¦ известен. О всех изменениях,         ¦ ___________________________________
влияющих на размер выплачиваемой мне   ___________________________________
¦ пенсии или лишающих меня права на    ¦ ___________________________________
пенсию, я немедленно сообщу
¦ в отделение Сберегательного банка    ¦ Руководитель ______________________
Российской Федерации.
¦   Подпись пенсионера _______________ ¦ М.П.
(разборчиво)
¦                                      ¦ Начальник центра (отдела)
"__" __________ 20__ г.                социального обеспечения ___________
¦                                      ¦
Удержания __________________________
¦              (на основании какого    ¦
документа, за что,
¦                     сумма)           ¦
____________________________________
¦    (подпись работника отделения      ¦
Сберегательного банка Российской
¦              Федерации)              ¦ "__" ___________ 20__ г.

Источник - Приказ Министра обороны РФ от 28.03.2008 № 139 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)