Разрешение на выезд из Российской Федерации для отдыха и (или) оздоровления несовершеннолетнего гражданина Российской Федерации, оставшегося без попечения родителей и находящегося в организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

Приложение N 1

Утверждена
Приказом Министерства образования
и науки Российской Федерации
от 12 мая 2011 г. N 1611

Форма

Бланк органа опеки
и попечительства
Экземпляр N _________
Дата и номер разрешения

РАЗРЕШЕНИЕ
на выезд из Российской Федерации для отдыха
и (или) оздоровления несовершеннолетнего гражданина
Российской Федерации, оставшегося без попечения родителей
и находящегося в организации для детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения родителей

1. Выезжающий несовершеннолетний __________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения)
2.    Государство    (государства),    в    которое    разрешается    выезд
несовершеннолетнего _______________________________________________________
(наименование государства (государств))
3. Юридическое лицо, с которым заключен договор  об  организации  отдыха  и
(или) оздоровления несовершеннолетних _____________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование и адрес (местонахождение))
4. Лицо (лица), сопровождающее выезжающую группу __________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), паспортные данные)
5. Разрешение действительно с "__" ________ 20__ г. по "__" _______ 20__ г.

________________________________  _______________  ________________________
(должность)              (подпись)             (Ф.И.О.)

М.П.

Источник - Приказ Минобрнауки России от 12.05.2011 № 1611