Разрешение на работы на фидерных кабельных линиях проводного вещания с напряжением 120 В и выше. Форма № РФ-34

Приложение 8 к Правилам по охране труда при работах на линейных сооружениях кабельных линий передачи

                                                           Форма РФ-34

МИНИСТЕРСТВО СВЯЗИ И ИНФОРМАТИЗАЦИИ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

___________________________________
(наименование предприятия)

РАЗРЕШЕНИЕ
на работы на фидерных кабельных линиях
проводного вещания с напряжением 120 В и выше

Производителю работ __________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)

С бригадой в составе _________________________________________________
______________________________________________________________________
(фамилия, инициалы)

предлагается:
на линии _____________________________________________________________
(наименование линии)

на участке ___________________________________________________________
(указать опоры, стойки, между которыми будут вестись
работы)

выполнить следующие работы:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
для чего обеспечить: _________________________________________________
(указать номера обесточенных фидеров,

______________________________________________________________________
места выключения, устройства заземления и перемычек)

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Начало работ _______ час. ________ мин. ___ дня _____ м-ца 200_ г.
Окончание работ ______ час. ______ мин. ___ дня _____ м-ца 200_ г.

Разрешение выдано "__" ______________ 200_ г.

Начальник (старший инженер) _________________ 200_ г. с условиями
производства работ и мерами безопасности ознакомлены:

Старший по бригаде ______________________________________________
(подпись)

Члены бригады ________________________________________________________
(подписи)

"__"_______________ 200_ г.

Производитель работ _____________________________________________
Напряжение выключено "__" _________ 200__ г.
____ час.  _____ мин.
______________________________________________________________________
(фамилия выключившего напряжение)

Работу закончил,  заземления,  перемычки сняты,  люди удалены ________
час. _____ мин. _______ дня _______ м-ца 200_ г.

Производитель работ _____________________________________________
(подпись)

Напряжение включено "__" ___________ 200_ г.
____ час. ___ мин.

______________________________________________________
(фамилия включившего напряжение)

Никакие   исправления  и перечеркивания  в тексте  разрешения  не
допускаются.

Источник - Приказ Минсвязи РФ от 10.04.2003 № 39