Разрешение на проведение клинических испытаний медицинского изделия

Утверждена Приказом Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения от 19.08.2013 N 4220-Пр/13

Форма

    Одноцветное изображение Государственного герба Российской Федерации

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ
В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
(РОСЗДРАВНАДЗОР)

РАЗРЕШЕНИЕ НА ПРОВЕДЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ ИСПЫТАНИЙ
МЕДИЦИНСКОГО ИЗДЕЛИЯ
от __________ N __________

Медицинское изделие _______________________________________________________
(указывается наименование медицинского изделия
(с указанием принадлежностей,
___________________________________________________________________________
необходимых для применения медицинского изделия по назначению  1 ))
на основании приказа Росздравнадзора от ______________ N __________________
допущено к проведению клинических испытаний  2 .
Настоящее разрешение выдано _______________________________________________
(указывается полное и (в случае, если
имеется) сокращенное
___________________________________________________________________________
наименование, в том числе фирменное наименование, организационно-правовая
форма юридического лица, адрес (место нахождения))
Производитель _____________________________________________________________
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное
наименование, в том числе
___________________________________________________________________________
фирменное наименование, организационно-правовая форма юридического лица,
адрес (место нахождения))
Место производства ________________________________________________________
(указывается адрес места производства
медицинского изделия)
Номер регистрационного досье N _____ от ____________
Настоящее разрешение имеет приложение на ___________ листах

______________________      ____________________   ________________________
(должность)                 (подпись)                (Ф.И.О.)

М.П.

    Одноцветное изображение Государственного герба Российской Федерации

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ
В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
(РОСЗДРАВНАДЗОР)

ПРИЛОЖЕНИЕ К РАЗРЕШЕНИЮ
НА ПРОВЕДЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ ИСПЫТАНИЙ
МЕДИЦИНСКОГО ИЗДЕЛИЯ
от __________ N __________

Лист ___________

______________________      ____________________   ________________________
(должность)                 (подпись)                (Ф.И.О.)

М.П.

Приложение является неотъемлемой частью разрешения на проведение клинических испытаний медицинского изделия

Источник - Приказ Росздравнадзора от 19.08.2013 № 4220-Пр/13