Разрешение на право отпуска лекарственных средств и изделий медицинского назначения по рецептам врачей бесплатно или со скидкой

Приложение N 3 к Распоряжению первого заместителя Премьера Правительства Москвы от 16 апреля 1997 г. N 409-РЗП

                          КОМИТЕТ ФАРМАЦИИ
ПРАВИТЕЛЬСТВА МОСКВЫ

РАЗРЕШЕНИЕ
НА ПРАВО ОТПУСКА ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ И ИЗДЕЛИЙ
МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ ПО РЕЦЕПТАМ ВРАЧЕЙ БЕСПЛАТНО
ИЛИ СО СКИДКОЙ

Регистрационный номер ___________________________________________
(полное наименование

______________________________________________________________________
в соответствии с регистрационным свидетельством

______________________________________________________________________
с указанием организационно-правовой формы)

______________________________________________________________________
(юридический адрес)

Сведения о государственной регистрации _______________________________
Свидетельство: _______________________ от "_____"________________ года
Вид объекта __________________________________________________________
(аптека, аптечный пункт)

Имеет  право  на  отпуск  лекарственных средств и изделий медицинского
назначения по рецептам врачей бесплатно или со скидкой
Место действия Разрешения: ___________________________________________
(фактический адрес с указанием

______________________________________________________________________
административного округа)

______________________________________________________________________

Срок действия Разрешения: с _____________________________ года
по _____________________________ года

Председатель Комитета фармации

Территориально обособленные объекты без права юридического лица,
являющиеся структурным подразделением аптеки

Регистрационный номер ________________________________________________
Вид объекта __________________________________________________________
(аптечный пункт с указанием номера)

имеет  право  на  отпуск  лекарственных средств и изделий медицинского
назначения по рецептам врачей бесплатно или со скидкой
Название лечебно-профилактического учреждения ________________________
______________________________________________________________________
Место действия Разрешения:____________________________________________
______________________________________________________________________
(адрес территориально обособленного объекта)

Срок действия Разрешения: с ____________ года по ________________ года

Председатель Комитета фармации

Регистрационный номер ________________________________________________
Вид объекта __________________________________________________________
(аптечный пункт с указанием номера)

имеет  право  на  отпуск  лекарственных средств и изделий медицинского
назначения по рецептам врачей бесплатно или со скидкой
Название лечебно-профилактического учреждения ________________________
______________________________________________________________________
Место действия Разрешения: ___________________________________________
______________________________________________________________________
(адрес территориально обособленного объекта)

Срок действия Разрешения: с ____________ года по ________________ года

Председатель Комитета фармации

Регистрационный номер ________________________________________________
Вид объекта __________________________________________________________
(аптечный пункт с указанием номера)

имеет право на отпуск лекарственных  средств  и  изделий  медицинского
назначения по рецептам врачей бесплатно или со скидкой
Название лечебно - профилактического учреждения ______________________
______________________________________________________________________
Место действия Разрешения: ___________________________________________
______________________________________________________________________
(адрес территориально обособленного объекта)

Срок действия Разрешения: с ____________ года по ________________ года

Председатель Комитета фармации

Источник - Распоряжение Правительства Москвы от 16.04.1997 № 409-РЗП