Расширенная форма паспорта отхода I - IV класса опасности (рекомендуемая форма)

Приложение В к ГОСТ Р 1.0-2004 "Стандартизация в Российской Федерации. Основные положения" (рекомендуемое)

         РАСШИРЕННАЯ ФОРМА ПАСПОРТА ОТХОДА I - IV КЛАССА ОПАСНОСТИ

Зарегистрирован за N ____ от "__" _________ 20__ г.
Действителен по "__" __________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
(наименование регистрирующего органа)
_________________________________     _____________________________________
(подпись руководителя органа)               (расшифровка подписи)
М.П.

1. Наименование отхода ________________________________________________
(код и наименование по Федеральному
___________________________________________________________________________
классификационному каталогу отходов и дополнениям к нему)
___________________________________________________________________________
(агрегатное состояние и физическая форма отхода: 0 - данные не установлены,
___________________________________________________________________________
1 - твердый, 3 - пастообразный, 4 - шлам, 5 - гель или коллоид,
8 - сыпучий, 9 - гранулят, 10 - порошкообразный, 11 - пылеобразный,
12 - волокно, 13 - готовое изделие, потерявшее потребительские
свойства, 99 - иное)
___________________________________________________________________________
(для сброса: 0 - данные не установлены, 2 - жидкость, 6 - эмульсия,
7 - суспензия, 99 - иное)
2. Отход образован в результате _______________________________________
(наименование и данные
___________________________________________________________________________
о технологическом процессе, в результате которого образовался отход
(сброс), или (указать наименование) процесса, в результате которого
изделие (продукция) утратило потребительские свойства)

Таблица В.1

---------------------------------------------------------------------------
¦  Наименования   ¦  Наименование   ¦Наименование существенных¦Примечания ¦
¦    исходных     ¦технологического ¦      характеристик      ¦и пояснения¦
¦   материалов,   ¦    процесса,    ¦    технологического     ¦           ¦
¦   из которых    ¦    в котором    ¦    процесса, единицы    ¦           ¦
¦образовался отход¦образовался отход¦        измерения        ¦           ¦
+-----------------+-----------------+-------------------------+-----------+
¦        1        ¦        2        ¦            3            ¦     4     ¦
+-----------------+-----------------+-------------------------+-----------+
------------------+-----------------+-------------------------+------------

3. Количество паспортизуемого отхода __________________________________
(весовые, объемные характеристики)
4. Компонентный состав отхода _________________________________________
(всего компонентов отхода (сброса)

Таблица В.2

---------------------------------------------------------------------------
¦  Наименование   ¦Количество,¦Концентрация,¦     Класс     ¦    Класс    ¦
¦компонента отхода¦     %     ¦  C, мг/кг   ¦токсичности [9]¦опасности [5]¦
+-----------------+-----------+-------------+---------------+-------------+
¦        1        ¦     2     ¦      3      ¦       4       ¦      5      ¦
+-----------------+-----------+-------------+---------------+-------------+
+-----------------+-----------+-------------+---------------+-------------+
+-----------------+-----------+-------------+---------------+-------------+
------------------+-----------+-------------+---------------+--------------

5. Перечень опасных свойств отхода
5.1. Отход обладает опасными свойствами _______________________________
(1 - токсичность,
___________________________________________________________________________
3 - пожароопасность, 2 - взрывоопасность, 4 - высокая реакционная
способность, в т.ч. коррозионная активность, 5 - содержание возбудителей
инфекционных болезней; установлены комбинации факторов; 99 - опасности нет)
6. Код отхода, соответствующий категории опасных свойств отхода, указан
в числителе, класс ООН - в знаменателе (см. таблицу в Приложении И)
Н1  Н3  Н4.1  Н4.2  Н4.3  Н5.1  Н5.2  Н6.1  Н8  Н10  Н11  Н12  Н13
--, --, ----, ----, ----, ----, ----, ----, --, ---, ---, ---, ---
1   3   4.1   4.2   4.3   5.1   5.1   6.1   8    9    9    9    9
(Для конкретного отхода подчеркнуть соответствующие конкретному отходу коды
по Базельской конвенции)
7. Класс опасности отхода для окружающей среды:
___________________________________________________________________________
(I, II, III, IV, V)
8. Класс токсичности отхода для людей: ________________________________
(1, 2, 3, 4)
9. Пожаро- и взрывоопасность отхода: __________________________________
___________________________________________________________________________
10. Коррозионная активность отхода: ___________________________________
11. Реакционная способность отхода: ___________________________________
12. Меры предосторожности при обращении с отходом: ____________________
___________________________________________________________________________
(приложение N)
13. Ограничения по транспортированию отхода: __________________________
___________________________________________________________________________
14. Технологии обезвреживания отхода: _________________________________
(приложение N)
15. Условия и объекты для размещения отхода: __________________________
(приложение N)
16. Рекомендуемый способ утилизации или удаления отхода: ______________
___________________________________________________________________________
(возможные направления избавления от отхода на стадии ликвидации изделия:
___________________________________________________________________________
повторное использование, обезвреживание, демонтаж, хранение,
транспортирование, трансграничная перевозка, утилизация, уничтожение
и/или захоронение и др.)
(приложение N)
17. Дополнительная информация: ________________________________________
18. Наименование и реквизиты  собственника  (производителя,  владельца)
отхода: ___________________________________________________________________
Ф.И.О.   индивидуального   предпринимателя   или   полное  наименование
юридического лица: ________________________________________________________
Полное наименование вышестоящей организации: __________________________
___________________________________________________________________________
Форма собственности: __________________________________________________
Сокращенное наименование юридического лица: ___________________________
ИНН: ____________________ ОКАТО: ______________________________________
ОКПО: ___________________ ОКОНХ: ______________________________________
ОКВЭД: __________________ Код признака отхода по Резолюции ОЭСР _______
Адрес юридический: ____________________________________________________
Адрес почтовый: _______________________________________________________
Телефон: ____________________________ телетайп: _______________________
Факс: _______________________________ E-mail: _________________________
Расчетный счет N _____________ в ______________________________________
Реквизиты отгрузки [наименования и коды станций (портов), через которые
вывозят отходы и готовую продукцию данного предприятия]: __________________
(приложение N)
19. Декларация собственника (производителя, владельца) отхода
Настоящим заявляю,  что я проверил посредством анализов и тестов  и/или
посредством  моих знаний об исходном сырье и технологии образования данного
отхода в твердом,  жидком агрегатном состоянии,  что данный отход  содержит
лишь  перечисленные  выше  опасные  компоненты в указанных концентрациях, в
силу чего данный отход классифицирован мной как отход ______ гигиенического
(1, 2, 3, 4) класса токсичности и ___ класса опасности для окружающей среды
(I, II, III, IV, V) и предназначен для ___________________________________.
утилизации и/или удаления
(с захоронением или уничтожением)
Я заявляю, что вся представленная информация достоверна, точна и полна.
Собственник (руководитель предприятия, владелец) отхода

подпись                          расшифровка подписи
"__" __________ 20__ г.

М.П.

Источник - Приказ Ростехрегулирования от 15.12.2009 № 1091-ст