Расчет суммы ущерба по страхованию готовой продукции, сырья, материалов, товаров, топлива и других товарно-материальных ценностей. Форма № 115-В
Приложение 4 к Инструкции Министерства финансов СССР от 30 декабря 1988 г. N 199
Форма N 115-в
(лицевая сторона)
Инспекция государственного страхования по _______________________________ району _________________________________________ (области, края, АССР, союзной республики) РАСЧЕТ суммы ущерба по страхованию готовой продукции, сырья, материалов, товаров, топлива и других товарно-материальных ценностей, руб.-коп. ______________________________________________ (наименование предприятия, организации) ------------------------------------------------------------------ ¦ N ¦ Показатели ¦ Название (номер) склада, ¦ Всего ¦ ¦п/п¦ ¦ участка, цеха, магазина и т.п. +----------+ ¦ ¦ ¦ или Ф.И.О. материально ¦то-¦другие¦ ¦ ¦ ¦ ответственного лица ¦ва-¦товар-¦ ¦ ¦ +--------------------------------+ры ¦но-ма-¦ ¦ ¦ ¦то-¦другие¦то-¦другие¦то-¦другие¦ ¦тери- ¦ ¦ ¦ ¦ва-¦товар-¦ва-¦товар-¦ва-¦товар-¦ ¦альные¦ ¦ ¦ ¦ры ¦но-ма-¦ры ¦но-ма-¦ры ¦но-ма-¦ ¦цен- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тери- ¦ ¦тери- ¦ ¦тери- ¦ ¦ности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦альные¦ ¦альные¦ ¦альные¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦цен- ¦ ¦цен- ¦ ¦цен- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ности ¦ ¦ности ¦ ¦ности ¦ ¦ ¦ +---+----------------+---+------+---+------+---+------+---+------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ +---+----------------+---+------+---+------+---+------+---+------+ ¦ ¦I. Сведения об ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦имуществе стра- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦хователя (запол-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦няется страхова-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦телем) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1 ¦Стоимость имуще-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ства, имевшегося¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦на последнюю от-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦четную дату, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦т.е. на "_" ____¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦19__ г. (по дан-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ным бухгалтер- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ского учета и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отчетности) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2 ¦Приход имущества¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦со дня последней¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отчетной даты до¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦момента страхо- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вого случая, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦т.е. по ___ час.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦___ мин. "__" ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦________ 19__ г.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3 ¦Расход имущества¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦за тот же период¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(приход и расход¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦имущества опре- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦деляется на ос- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦новании первич- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ных приходных и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦расходных доку- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ментов) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦4 ¦Естественная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦убыль товарно- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦материальных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ценностей, на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦которые установ-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лены нормы ес- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тественной убыли¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1 , а также ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стоимость имуще-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ства, подлежав- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦шего списанию в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦связи с порчей, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦хищением, боем, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ломом и т.п., до¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дня страхового ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦случая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦5 ¦Сумма несданной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦выручки за пери-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦од с ___ час. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦___ мин. "__" ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦________ 19__ г.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦до момента стра-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦хового случая ¦ ¦ x ¦ ¦ x ¦ ¦ x ¦ ¦ x ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦6 ¦Средняя сумма ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сданной выручки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦за те же дни и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦часы прошлого ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦года, скорректи-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦рованная на рост¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(снижение) това-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦рооборота в те- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кущем году ¦ ¦ x ¦ ¦ x ¦ ¦ x ¦ ¦ x ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦7 ¦Стоимость имуще-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ства, имевшегося¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦на момент стра- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦хового случая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(п. 1 + 2 - 3 - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦4 - 5 или 6) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦8 ¦Размер скидок ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(накидок) на ос-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦таток товаров, %¦ ¦ x ¦ ¦ x ¦ ¦ x ¦ ¦ x ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦9 ¦Размер издержек ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦обращения на ос-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦таток товаров, %¦ ¦ x ¦ ¦ x ¦ ¦ x ¦ ¦ x ¦ ----+----------------+---+------+---+------+---+------+---+-------
------------------------------------
1 Естественная убыль товарно-материальных ценностей в розничных торговых предприятиях определяется в процентах к товарообороту за период со дня последней инвентаризации до страхового случая по день инвентаризации, проведенной в связи со страховым случаем, а в оптовых базах, складах и т.п. - в процентах к отпущенным товарам в межинвентаризационный период и к остатку товаров на конец инвентаризационного периода с учетом их хранения.
М.П. Руководитель предприятия, страхователя организации ------------------------- Председатель правления (подпись) "__" ___________ 19__ г. Главный (старший) бухгалтер (подпись) Раздел I расчета проверен ________________________________________ (подписи членов комиссии, составивших акт ф. N 115)
(оборотная сторона)
------------------------------------------------------------------ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ +---+----------------+---+------+---+------+---+------+---+------+ ¦ ¦II. Исчисление ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦суммы ущерба ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦10.¦Стоимость имуще-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ства, оставшего-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ся после страхо-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вого случая: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦а) неповрежден- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ного (итоговая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦строка гр. 8 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦описи ф. N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦115-а) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦б) поврежденного¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦с учетом обесце-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нения в резуль- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тате страхового ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦случая и приве- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дения его в по- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦рядок после ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦страхового слу- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦чая (итоговая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦строка гр. 12 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦описи ф. N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦115-а) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в) остатков с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦учетом обесцене-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ния в результате¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦страхового слу- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦чая и приведения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦их в порядок по-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сле страхового ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦случая (итоговая¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦строка гр. 8 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦подраздела Б ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦раздела III акта¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ф. N 115) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Всего: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦11.¦Стоимость погиб-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦шего и обесцене-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ния поврежденно-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦го имущества ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(п. 7 - 10) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦12.¦Сумма скидок ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(накидок) на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стоимость иму- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦щества, указан- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ного в п. 11 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(стр. 11 x стр. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦8 : 100) ¦ ¦ x ¦ ¦ x ¦ ¦ x ¦ ¦ x ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦13.¦Сумма издержек ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦обращения на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стоимость имуще-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ства, указанного¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в п. 11 (стр. 11¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦x стр. 9 : 100) ¦ ¦ x ¦ ¦ x ¦ ¦ x ¦ ¦ x ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦14.¦Сумма ущерба (п.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦11 - 12 + 13) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----+----------------+---+------+---+------+---+------+---+------- Расчет составил начальник (заместитель начальника, старший инспектор, инспектор) инспекции госстраха _________ (подпись) "__" ____________ 19__ г.
Источник - Инструкция Минфина СССР от 30.12.1988 № 199
Похожие документы
- Расчет суммы ущерба в связи с уничтожением (повреждением) зданий, сооружений и другого имущества, входящего в состав основных средств, а также объектов незавершенного капитального строительства. Форма № 115-Б
- Расчет суммы утилизационного сбора в отношении колесных транспортных средств (шасси)
- Расчет суммы утилизационного сбора в отношении колесных транспортных средств и (или) шасси, уплачиваемого лицами, указанными в абзаце втором пункта 3 статьи 24.1 Федерального закона "Об отходах производства и потребления"
- Расчет суммы субсидии, предоставляемой субъекту малого предпринимательства, кредитному потребительскому кооперативу граждан, потребительскому обществу или сельскохозяйственному потребительскому кооперативу на оплату части затрат, связанных с выплатой вознаграждения по договорам гарантии (поручительства). Форма № 12.1
- Расчет суммы средств, высвобожденных в результате льгот в г. Серпухов Московской области, и отчет об их использовании (типовая форма)
