Расчет по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения за I квартал 2014 г. Форма-4 ФСС (образец заполнения)
Приложение N 1 к Приказу Минтруда России от 19 марта 2013 г. N 107н (в ред. Приказа Минтруда России от 11.02.2014 N 94н)
Представляется не позднее 15-го числа календарного месяца, следующего за отчетным периодом, в территориальный орган Фонда социального страхования Российской Федерации 1 Форма-4 ФСС Регистрацион- --------------------- --------------------- ------- ный номер ¦7¦7¦2¦9¦0¦1¦1¦2¦3¦4¦/¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦ Стр. ¦0¦0¦1¦ страхователя --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-- ----------- Код ¦7¦7¦2¦9¦1¦ подчиненности --+-+-+-+-- РАСЧЕТ по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения Номер ------- ----------- --------- корректи- ¦0¦0¦0¦ Отчетный период ¦0¦3¦/¦-¦-¦ Календарный год ¦2¦0¦1¦4¦ ровки --+-+-- (код) --+-+-+-+-- --+-+-+-- (03 - 1 кв.; 06 - полугодие; (000 - исходная, 09 - 9 месяцев; 12 - год/01, 02 --- 001 и т.д. - и т.д. - при обращении за Прекращение ¦-¦ номер выделением необходимых средств деятельности --- корректировки) на выплату страхового обеспечения) --------------------------------------------------------------------------- ¦ Общество с ограниченной ответственностью "Альфа" ¦ --------------------------------------------------------------------------- (Полное наименование организации, обособленного подразделения/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица) ------------------------- ИНН ¦0¦0¦7¦7¦1¦5¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ------------------- КПП ¦7¦7¦1¦5¦0¦1¦0¦0¦1¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-- ОГРН ------------------------------- (ОГРНИП) ¦0¦0¦1¦0¦2¦7¦7¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦8¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- Номер ------------------------------- контактного ¦-¦-¦-¦-¦-¦4¦9¦9¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦ телефона --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ----------------- Шифр ------------------- ¦ 127490 ¦ Адрес регистрации страхователя ¦0¦7¦1¦/¦0¦0¦/¦0¦0¦ ----------------- --+-+-+-+-+-+-+-+-- ----------------------------------------------------------------------- ¦ г. Москва, Северный бульвар ¦ ----------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------- ¦ - ¦ +---------------------------------------------------------------------+ ¦ - ¦ ----------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------- ¦ - ¦ ----------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------- ¦ - ¦ ----------------------------------------------------------------------- ----------------- корпус --------------- квартира ----------------- ¦ 12 ¦ (строение) ¦ - ¦ (офис) ¦ - ¦ ----------------- --------------- ----------------- ------------- ------- Численность работников ¦-¦-¦-¦-¦1¦1¦ Расчет ¦-¦-¦8¦ стр. --+-+-+-+-+-- представлен на --+-+-- из них: ------------- с приложением ------- женщин ¦-¦-¦-¦-¦-¦6¦ подтверждающих ¦-¦1¦0¦ листах --+-+-+-+-+-- документов или --+-+-- их копий на ------------- работающих инвалидов ¦-¦-¦-¦-¦-¦1¦ --+-+-+-+-+-- работающих, занятых на ------------- работах с вредными и (или) ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦ опасными производственными --+-+-+-+-+-- факторами --------------------------------------------------------------------------- Достоверность и полноту сведений, ¦ Заполняется работником указанных в настоящем расчете, ¦ территориального органа Фонда подтверждаю ¦Сведения о представлении расчета --- 1 - страхователь ¦ ¦1¦ 2 - уполномоченный представитель ¦ ----- --- страхователя ¦ Данный расчет ¦ ¦ ¦ 3 - правопреемник ¦ представлен --+-- ¦ (код) -----------------------------------------¦ ¦ Асташев Константин Андреевич ¦¦ с приложением ------- -----------------------------------------¦ подтверждающих ¦ ¦ ¦ ¦ листах (Ф.И.О. руководителя организации, ¦ документов или --+-+-- индивидуального предпринимателя, ¦ их копий на физического лица, представителя ¦ страхователя) ¦ ¦ Асташев ----- ----- --------- ¦ Подпись ----- Дата ¦1¦4¦.¦0¦4¦.¦2¦0¦1¦4¦ ¦ --+-- --+-- --+-+-+-- ¦ М.П. ¦ ¦Дата ----- ----- --------- Документ, подтверждающий полномочия ¦представления ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ представителя ¦расчета 2 --+-- --+-- --+-+-+-- -----------------------------------------¦ ¦ ¦¦________________ ________________ -----------------------------------------¦ (Ф.И.О.) (Подпись) -------------------------------- 1 Далее - территориальный орган Фонда. 2 Указывается дата представления расчета лично или через представителя, при отправке по почте - дата отправки почтового отправления с описью вложения. --------------------- --------------------- ------- Регистрационный ¦7¦7¦2¦9¦0¦1¦1¦2¦3¦4¦/¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦ стр. ¦0¦0¦2¦ номер --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-- страхователя ----------- Код ¦7¦7¦2¦9¦1¦ подчиненности --+-+-+-+-- РАЗДЕЛ I. РАСЧЕТ ПО НАЧИСЛЕННЫМ, УПЛАЧЕННЫМ СТРАХОВЫМ ВЗНОСАМ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ НА СЛУЧАЙ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И В СВЯЗИ С МАТЕРИНСТВОМ И ПРОИЗВЕДЕННЫМ РАСХОДАМ ----- ----- ----- Код по ОКВЭД ¦-¦-¦.¦-¦-¦.¦-¦-¦ --+-- --+-- --+-- Таблица 1 РАСЧЕТЫ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ НА СЛУЧАЙ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И В СВЯЗИ С МАТЕРИНСТВОМ (руб. коп.)
Наименование показателя Код строки Сумма
Наименование показателя Код строки Сумма 1 2 3 1 2 3
Задолженность за страхователем на начало расчетного периода
1 -
Задолженность за территориальным органом Фонда на начало расчетного периода
12 -
в том числе
за счет превышения расходов
13 -
за счет переплаты страховых взносов
14 -
Начислено к уплате страховых взносов
2 34 260,80
Расходы на цели обязательного социального страхования
15 8915,33
на начало отчетного периода
-
на начало отчетного периода
-
за последние три месяца отчетного периода
34 260,80
за последние три месяца отчетного периода
8915,33
1 месяц
11 230,80
1 месяц
8400,00
2 месяц
11 515,00
2 месяц
515,33
3 месяц
11 515,00
3 месяц
-
Начислено страховых взносов по актам проверок
3 -
Уплачено страховых взносов
16 13 831,00
на начало отчетного периода
-
на начало отчетного периода
-
за последние три месяца отчетного периода
13 831,00
за последние три месяца отчетного периода
-
(дата, N платежного поручения)
1 месяц
-
2 месяц
-
1 месяц
-
3 месяц
-
2 месяц
N 89 от 07.02.2014
2831,00
Начислено страховых взносов страхователем за прошлые расчетные периоды
4 -
3 месяц
N 177 от 05.03.2014
11 000,00
Списанная сумма задолженности страхователя
17 -
Не принято к зачету расходов территориальным органом Фонда за прошлые расчетные периоды
5 -
Всего (сумма строк 12 + 15 + 16+ 17)
18 22 746,33
на начало отчетного периода
-
Задолженность за страхователем на конец отчетного (расчетного) периода
19 11 514,47
за последние три месяца отчетного периода
-
в том числе недоимка
20 -
1 месяц
-
2 месяц
-
3 месяц
-
Получено от территориального органа Фонда в возмещение произведенных расходов
6 -
на начало отчетного периода
-
за последние три месяца отчетного периода
-
1 месяц
-
2 месяц
-
3 месяц
-
Возврат (зачет) сумм излишне уплаченных (взысканных) страховых взносов
7 -
Всего (сумма строк 1 + 2 + 3 + 4 + 5 + 6 + 7)
8 34 260,80
Задолженность за территориальным органом Фонда на конец отчетного (расчетного) периода
9 -
в том числе
за счет превышения расходов
10 -
за счет переплаты страховых взносов
11 -
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю Асташев 14.04.2014 ---------------- ---------------- (Подпись) (Дата) --------------------- --------------------- ------- Регистрационный ¦7¦7¦2¦9¦0¦1¦1¦2¦3¦4¦/¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦ стр. ¦0¦0¦3¦ номер --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-- страхователя ----------- Код ¦7¦7¦2¦9¦1¦ подчиненности --+-+-+-+-- Таблица 2 РАСХОДЫ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ НА СЛУЧАЙ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И В СВЯЗИ С МАТЕРИНСТВОМ (руб. коп.) ----------------------------------------------------------------------------- ¦ Наименование статей ¦Код ¦Количество¦ Расходы ¦ ¦ расходов ¦стро-¦ дней, +------------------------+ ¦ ¦ки ¦ выплат, ¦ всего ¦ в т.ч. за счет ¦ ¦ ¦ ¦ пособий ¦ ¦ средств, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦финансируемых из¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ федерального ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ бюджета ¦ +---------------------------------+-----+----------+-------+----------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ +---------------------------------+-----+----------+-------+----------------+ ¦ ВЫПЛАТА ПОСОБИЙ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦По временной нетрудоспособности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (число случаев (-------------)) ¦ 1 ¦ 15 ¦8400,00¦ - ¦ +---------------------------------+-----+----------+-------+----------------+ ¦ из них: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ по внешнему совместительству ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (число случаев (-------------)) ¦ 2 ¦ - ¦ - ¦ - ¦ +---------------------------------+-----+----------+-------+----------------+ ¦ По беременности и родам ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (число случаев (-------------)) ¦ 3 ¦ - ¦ - ¦ - ¦ +---------------------------------+-----+----------+-------+----------------+ ¦ из них: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ по внешнему совместительству ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (число случаев (-------------)) ¦ 4 ¦ - ¦ - ¦ - ¦ +---------------------------------+-----+----------+-------+----------------+ ¦Единовременное пособие женщинам, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вставшим на учет в медицинских ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦учреждениях в ранние сроки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦беременности ¦ 5 ¦ 1 ¦ 515,33¦ X ¦ +---------------------------------+-----+----------+-------+----------------+ ¦Единовременное пособие при ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦рождении ребенка ¦ 6 ¦ ¦ ¦ X ¦ +---------------------------------+-----+----------+-------+----------------+ ¦Ежемесячное пособие по уходу за ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ребенком (количество получателей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(-------)) ¦ 7 ¦ - ¦ - ¦ - ¦ +---------------------------------+-----+----------+-------+----------------+ ¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ по уходу за первым ребенком ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (количество получателей (---))¦ 8 ¦ - ¦ - ¦ - ¦ +---------------------------------+-----+----------+-------+----------------+ ¦ по уходу за вторым и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ последующими детьми ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (количество получателей (---))¦ 9 ¦ - ¦ - ¦ - ¦ +---------------------------------+-----+----------+-------+----------------+ ¦Оплата 4-х дополнительных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦выходных дней для ухода за ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦детьми-инвалидами ¦ 10 ¦ - ¦ - ¦ - ¦ +---------------------------------+-----+----------+-------+----------------+ ¦Социальное пособие на погребение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦или возмещение стоимости ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гарантированного перечня услуг по¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦погребению ¦ 11 ¦ - ¦ - ¦ - ¦ +---------------------------------+-----+----------+-------+----------------+ ¦ИТОГО (сумма строк 1 + 3 + 5 + 6 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+ 7 + 10 + 11) ¦ 12 ¦ X ¦8915,33¦ - ¦ ----------------------------------+-----+----------+-------+----------------- Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю Асташев 14.04.2014 ---------------- ---------------- (Подпись) (Дата) --------------------- --------------------- ------- Регистрационный ¦7¦7¦2¦9¦0¦1¦1¦2¦3¦4¦/¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦ стр. ¦0¦0¦4¦ номер --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-- страхователя ----------- Код ¦7¦7¦2¦9¦1¦ подчиненности --+-+-+-+-- Таблица 3 Расчет базы для начисления страховых взносов (руб. коп.) ------------------------------------------------------------------------------------ ¦ Наименование показателя ¦ Код ¦ Всего ¦ В том числе за ¦ ¦ ¦строки¦ с начала ¦ последние три месяца ¦ ¦ ¦ ¦ расчетного ¦ отчетного периода ¦ ¦ ¦ ¦ периода +--------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ 1 месяц ¦ 2 месяц ¦ 3 месяц ¦ +-----------------------------+------+------------+----------+----------+----------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ +-----------------------------+------+------------+----------+----------+----------+ ¦Суммы выплат и иных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вознаграждений, начисленных в¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пользу физических лиц в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦соответствии со статьей 7 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Федерального закона от 24 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦июля 2009 г. N 212-ФЗ ¦ 1 ¦1 226 815,33¦400 700,00¦413 115,33¦413 000,00¦ +-----------------------------+------+------------+----------+----------+----------+ ¦Суммы, не подлежащие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦обложению страховыми ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦взносами в соответствии со ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦статьей 9 Федерального закона¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ ¦ 2 ¦ 36 615,33¦ 10 500,00¦ 13 115,33¦ 13 000,00¦ +-----------------------------+------+------------+----------+----------+----------+ ¦Суммы, превышающие предельную¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦величину базы для начисления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦страховых взносов, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦установленную в соответствии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦со статьей 8 Федерального ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦закона от 24 июля 2009 г. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦N 212-ФЗ ¦ 3 ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ +-----------------------------+------+------------+----------+----------+----------+ ¦Итого база для начисления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦страховых взносов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(стр. 1 - стр. 2 - стр. 3) ¦ 4 ¦1 190 200,00¦390 200,00¦400 000,00¦400 000,00¦ +-----------------------------+------+------------+----------+----------+----------+ ¦ из них: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ сумма выплат и иных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ вознаграждений физическим ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ лицам, являющимся ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ инвалидами I, II или III ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ группы ¦ 5 ¦ 51 000,00¦ 17 000,00¦ 17 000,00¦ 17 000,00¦ +-----------------------------+------+------------+----------+----------+----------+ ¦ сумма выплат и иных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ вознаграждений, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ производимых физическим ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ лицам в связи с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ осуществлением ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ фармацевтической ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ деятельности аптечными ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ организациями и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ индивидуальными ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ предпринимателями, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ имеющими лицензию на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ фармацевтическую ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ деятельность ¦ 6 ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ +-----------------------------+------+------------+----------+----------+----------+ ¦ сумма выплат и иных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ вознаграждений членам ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ экипажей судов, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ зарегистрированных в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Российском международном ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ реестре судов, за ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ исполнение трудовых ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ обязанностей члена экипажа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ судна ¦ 7 ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ +-----------------------------+------+------------+----------+----------+----------+ ¦сумма выплат и иных ¦ 8 ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ ¦вознаграждений, производимых ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Услуги для граждан ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦индивидуальными ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦предпринимателями, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦применяющими патентную ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦систему налогообложения, за ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦исключением индивидуальных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦предпринимателей, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦осуществляющих виды ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦предпринимательской ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦деятельности, указанные в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦подпунктах 19, 45 - 47 пункта¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2 статьи 346.43 Налогового ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кодекса Российской Федерации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ------------------------------+------+------------+----------+----------+----------- Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю Асташев 14.04.2014 ---------------- ---------------- (Подпись) (Дата) --------------------- --------------------- ------- Регистрационный ¦7¦7¦2¦9¦0¦1¦1¦2¦3¦4¦/¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦ стр. ¦0¦0¦5¦ номер --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-- страхователя ----------- Код ¦7¦7¦2¦9¦1¦ подчиненности --+-+-+-+-- Таблица 3.1 Сведения, необходимые для применения пониженного тарифа страховых взносов плательщиками страховых взносов, указанными в пункте 3 части 1 статьи 58 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ 1
N п/п Фамилия, имя, отчество физического лица - инвалида Сведения из справки учреждения медико-социальной экспертизы, заключения ВТЭК Суммы выплат и иных вознаграждений по каждому физическому лицу - инвалиду (руб. коп.) всего с начала расчетного периода в том числе за последние три месяца отчетного периода дата выдачи дата окончания действия 1 месяц 2 месяц 3 месяц 1 2 3 4 5 6 7 8 1
Баранов Василий Петрович
02.07.2012
02.07.2014
51 000,00 17 000,00 17 000,00 17 000,00
Итого выплат
51 000,00 17 000,00 17 000,00 17 000,00
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю Асташев 14.04.2014 ---------------- ---------------- (Подпись) (Дата) -------------------------------- 1 Представляется плательщиками страховых взносов, производящими выплаты и иные вознаграждения Услуги для граждан, являющимся инвалидами I, II или III группы. --------------------- --------------------- ------- Регистрационный ¦7¦7¦2¦9¦0¦1¦1¦2¦3¦4¦/¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦ стр. ¦0¦0¦6¦ номер --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-- страхователя ----------- Код ¦7¦7¦2¦9¦1¦ подчиненности --+-+-+-+-- РАЗДЕЛ II. РАСЧЕТ ПО НАЧИСЛЕННЫМ, УПЛАЧЕННЫМ СТРАХОВЫМ ВЗНОСАМ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И РАСХОДОВ НА ВЫПЛАТУ СТРАХОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ----- ----- ----- ¦5¦0¦ ¦3¦0¦ ¦1¦-¦ Код по ОКВЭД --+--.--+--.--+-- Таблица 6 БАЗА ДЛЯ НАЧИСЛЕНИЯ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ (руб. коп.)
Наименование показателя Код строки Выплаты и иные вознаграждения в пользу работников Размер страхового тарифа в соответствии с классом профессионального риска (%) Скидка к страховому тарифу Надбавка к страховому тарифу Размер страхового тарифа с учетом скидки (надбавки) (%) (заполняется в рублях с двумя десятичными знаками после запятой) на которые начисляются страховые взносы на которые не начисляются страховые взносы всего в т.ч. выплаты в пользу работающих инвалидов дата установления процент (%) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Всего с начала расчетного периода
1 1 190 200,00 51 000,00 36 615,33 0,40 - - - 0,40
В том числе за последние три месяца отчетного периода
2 1 190 200,00 51 000,00 36 615,33
в том числе
за 1 месяц 3 390 200,00 17 000,00 10 500,00 за 2 месяц 4 400 000,00 17 000,00 13 115,33 за 3 месяц 5 400 000,00 17 000,00 13 000,00
Таблица 7 РАСЧЕТЫ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ (руб. коп.)
Наименование показателя Код строки Сумма
Наименование показателя Код строки Сумма 1 2 3 1 2 3
Задолженность за страхователем на начало расчетного периода
1 820,00
Задолженность за территориальным органом Фонда на начало расчетного периода
10 -
Начислено к уплате страховых взносов
2 4679,20
Расходы по обязательному социальному страхованию
11 25 600,00
на начало отчетного периода
-
на начало отчетного периода
-
за последние три месяца отчетного периода
4679,20
за последние три месяца отчетного периода
25 600,00
1 месяц
1533,60
1 месяц
-
2 месяц
1572,80
2 месяц
12 600,00
3 месяц
1572,80
3 месяц
13 000,00
Начислено взносов по результатам проверок
3 1770,00
Уплачено страховых взносов
12 820,00
на начало отчетного периода
-
Не принято к зачету расходов территориальным органом Фонда за прошлые расчетные периоды
4 -
за последние три месяца отчетного периода (дата, N платежного поручения)
820,00
Начислено взносов страхователем за прошлые расчетные периоды
5 -
N 2 от 10.01.2014
820,00
Получено от территориального органа Фонда на банковский счет
6 -
-
-
-
-
Возврат сумм излишне уплаченных (взысканных) страховых взносов
7 -
Списанная сумма задолженности страхователя
13 -
Всего (сумма строк 10 + 11 + 12 + 13)
14 26 420,00
Всего (сумма строк 1 + 2 + 3 + 4 + 5 + 6 + 7)
8 7269,20
Задолженность за страхователем на конец отчетного периода
15 -
Задолженность за территориальным органом Фонда на конец отчетного периода
9 19 150,80
в том числе: недоимка
16 -
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю Асташев 14.04.2014 ---------------- ---------------- (Подпись) (Дата) --------------------- --------------------- ------- Регистрационный ¦7¦7¦2¦9¦0¦1¦1¦2¦3¦4¦/¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦ стр. ¦0¦0¦7¦ номер --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-- страхователя ----------- Код ¦7¦7¦2¦9¦1¦ подчиненности --+-+-+-+-- Таблица 8 РАСХОДЫ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ (руб. коп.) --------------------------------------------------------------------------- ¦ Наименование статей расходов ¦ Код ¦ Количество ¦ Сумма ¦ ¦ ¦строки ¦ дней ¦ ¦ +--------------------------------------+-------+------------+-------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ +--------------------------------------+-------+------------+-------------+ ¦Пособия по временной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нетрудоспособности в связи с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦несчастными случаями на производстве, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦всего ¦ 1 ¦ 14 ¦ 12 600,00 ¦ +--------------------------------------+-------+------------+-------------+ ¦ из них: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ по внешнему совместительству ¦ 2 ¦ - ¦ - ¦ +--------------------------------------+-------+------------+-------------+ ¦ пострадавшим в другой организации ¦ 3 ¦ - ¦ - ¦ +--------------------------------------+-------+------------+-------------+ ¦Пособия по временной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нетрудоспособности в связи с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦профессиональными заболеваниями, всего¦ 4 ¦ - ¦ - ¦ +--------------------------------------+-------+------------+-------------+ ¦ из них: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ по внешнему совместительству ¦ 5 ¦ - ¦ - ¦ +--------------------------------------+-------+------------+-------------+ ¦ пострадавшим в другой организации ¦ 6 ¦ - ¦ - ¦ +--------------------------------------+-------+------------+-------------+ ¦Оплата отпуска для санаторно- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦курортного лечения застрахованным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(сверх ежегодного оплачиваемого ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отпуска, установленного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦законодательством Российской ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Федерации) ¦ 7 ¦ 16 ¦ 13 000,00 ¦ +--------------------------------------+-------+------------+-------------+ ¦ из них: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ пострадавшим в другой организации ¦ 8 ¦ - ¦ - ¦ +--------------------------------------+-------+------------+-------------+ ¦Финансирование предупредительных мер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦по сокращению производственного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦травматизма и профзаболеваний ¦ 9 ¦ X ¦ ¦ +--------------------------------------+-------+------------+-------------+ ¦Всего расходов (сумма строк 1, 4, 7, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦9) ¦ 10 ¦ X ¦ 25 600,00 ¦ ---------------------------------------+-------+------------+-------------- Таблица 9 ЧИСЛЕННОСТЬ ПОСТРАДАВШИХ (ЗАСТРАХОВАННЫХ) В СВЯЗИ СО СТРАХОВЫМИ СЛУЧАЯМИ В ОТЧЕТНОМ ПЕРИОДЕ --------------------------------------------------------------------------- ¦ Наименование показателя ¦ Код ¦ Численность ¦ ¦ ¦строки¦пострадавших человек ¦ +--------------------------------------------+------+---------------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ +--------------------------------------------+------+---------------------+ ¦По несчастным случаям, всего ¦ 1 ¦ 1 ¦ +--------------------------------------------+------+---------------------+ ¦ из них: ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------+------+---------------------+ ¦ со смертельным исходом ¦ 2 ¦ - ¦ +--------------------------------------------+------+---------------------+ ¦По профессиональным заболеваниям ¦ 3 ¦ - ¦ +--------------------------------------------+------+---------------------+ ¦Всего пострадавших (сумма строк 1, 3) ¦ 4 ¦ 1 ¦ +--------------------------------------------+------+---------------------+ ¦в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦пострадавших (застрахованных) по случаям, ¦ ¦ ¦ ¦закончившимся только временной ¦ ¦ ¦ ¦нетрудоспособностью ¦ 5 ¦ 1 ¦ ---------------------------------------------+------+---------------------- Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю Асташев 14.04.2014 ---------------- ---------------- (Подпись) (Дата) --------------------- --------------------- ------- Регистрационный ¦7¦7¦2¦9¦0¦1¦1¦2¦3¦4¦/¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦ стр. ¦0¦0¦8¦ номер --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-- страхователя ----------- Код ¦7¦7¦2¦9¦1¦ подчиненности --+-+-+-+-- Таблица 10 Сведения о результатах проведенной специальной оценки условий труда 1 и проведенных обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров работников на начало года
Наименование показателя Код строки Общее количество рабочих мест страхователя Количество рабочих мест, в отношении условий труда на которых проведена специальная оценка условий труда 1 на начало года Общее число работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, подлежащих обязательным предварительным и периодическим медицинским осмотрам (чел.) Количество работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, прошедших обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры на начало года (чел.) всего в том числе отнесенных к вредным и опасным условиям труда 3 класс 4 класс
1 2 3 4 5 6 7 8 Проведение специальной оценки условий труда 1 1 11 11 - - X X Проведение обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров работников 2 X X X X - -
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю Асташев 14.04.2014 ---------------- ---------------- (Подпись) (Дата) -------------------------------- 1 И (или) в соответствии со статьей 27 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 426-ФЗ "О специальной оценке условий труда" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 52, ст. 6991) результаты аттестации рабочих мест по условиям труда.
Похожие документы
- Расчет по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения за I квартал 2014 г. Форма-4 ФСС (образец заполнения). Вариант 2
- Расчет по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения за 2013 год. Форма-4 ФСС (образец заполнения)
- Расчет по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения за 2013 год. Форма № 4 ФСС (образец заполнения)
- Расчет по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное пенсионное страхование в Пенсионный фонд Российской Федерации и на обязательное медицинское страхование в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования плательщиками страховых взносов, производящими выплаты и иные вознаграждения Услуги для граждан за I квартал 2013 года. Унифицированная форма № РСВ-1 ПФР (образец заполнения)
- Расчет по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное пенсионное страхование в Пенсионный фонд Российской Федерации и на обязательное медицинское страхование в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования плательщиками страховых взносов, производящими выплаты и иные вознаграждения Услуги для граждан за I квартал 2013 г. Унифицированная форма № РСВ-1 ПФР (образец заполнения)
