Рапорт (заявление) о предоставлении путевки в ЦВМиР МВД России с ходатайством руководителя подразделения ФМС России
Приложение N 3 к Положению о санаторно-отборочной комиссии ФМС России
Председателю санаторно-отборочной комиссии __________________________________________ (Департамент, управление, подразделение) РАПОРТ Прошу рассмотреть вопрос о выделении мне, _____________________________ __________________________________________________________________________, (звание; фамилия, имя, отчество - полностью) и членам моей семьи:_______________________________________________________ (фамилия, инициалы, дети - указать год рождения) ___________________________________________________________________________ ________________________________________________ путевки в ЦВМиР МВД России в __________ 20__ г. (указать месяц) Амбулаторная карта N __________, ЦП N ____ МВД России. Льготы: ________________ (серия __________ N _________ выдано ___________). (ВБД, ЧАЭС и др.) Медицинские справки прилагаю. Решение СОК на основании протокола N _ Сл. тел. (49___) ________________ от "__" _____________ 20__ г. Дом. тел. (49___) _______________ выделяется в счет лимита _____________ С. телефон 8(______) ____________ (указать месяц, заезд) _________________________________ _________ путевка(и) в ЦВМиР _________ (подпись) (указать (Юность, количество) Сосновый) "__" ______________ 20__ г. Председатель СОК Ходатайство начальника подразделения М.П. _____________________________ ____________________________________ (подпись) (подпись) ______________________________________ "__" ______________ 20__ г. Далее заполняет бухгалтер отделения ____________________________________ ЦП N 1 МВД России. Далее заполняет сотрудник отделения Выдано из расчета: ЦП N 1 МВД России. 25% X _____________ путевка(и). 50% X _____________ путевка(и). Прошу выдать ___ путевку(и) 100% X ____________ путевка(и). в центр ВМиР "_______________" Себестоимость с "__" ______________ 20__ г. В обмен N ____________________________ Бесплатно Начальник, медсестра ОМО на СКЛ Бухгалтер ЦП N 1 МВД России ЦП N 1 МВД России ____________ ________________________ (подпись) (подпись) Путевку(и) N _________________ Звание сотрудника подтверждено: получил ______________________ служебное удостоверение (подпись) _________________________________ Выдал кассир _________________ выдано "__" ________ 20__ г. (подпись) "__" ________ 20__ г. Документы членов семьи: ___________________________________________________
Источник - Приказ ФМС России от 02.04.2012 № 117
![, заглавная страница](documents/i/20743_.gif)
Похожие документы
- Рапорт (заявление) о предоставлении путевки в санаторий с ходатайством руководителя подразделения ФМС России
- Типовое ходатайство (декларация) о намерениях инвестора (заказчика) (о размещении строительства (нового), капитальном ремонте, расширении, реконструкции и техническом перевооружении предприятия, здания или сооружения) на территории Орехово-Зуевского муниципального района Московской области
- Книга учета обращений иностранных граждан и лиц без гражданства с ходатайством о предоставлении Российской Федерацией политического убежища
- Кассационная жалоба на приговор с ходатайством об участии в рассмотрении дела судом кассационной инстанции
- Ходатайство об изменении заявителя в связи с реорганизацией заявителя - юридического лица (рекомендуемый образец)