Протокол вручения ведомственных знаков отличия МЧС России

Приложение N 3 к Положению о порядке награждения, вручения, учета и хранения ведомственных знаков отличия Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий и удостоверений к ним, выдачи награжденным дубликатов ведомственных

знаков отличия Министерства
Российской Федерации по делам
гражданской обороны, чрезвычайным
ситуациям и ликвидации последствий
стихийных бедствий и удостоверений
к ним взамен утраченных

                                 ПРОТОКОЛ
вручения ведомственных знаков отличия МЧС России

____________________                                    ___________________
(место вручения)                                        (дата вручения)

Мною, _________________________________________________________________
(должность, воинское/специальное звание, фамилия и инициалы
_________________________________________________________________
должностного лица, вручившего ведомственные знаки отличия
МЧС России)
вручены ведомственные знаки отличия МЧС России награжденным:

---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦   Воинское/специальное   ¦Должность¦ Наименование ¦  Дата и номер   ¦
¦п/п¦  звание, фамилия, имя,   ¦         ¦ведомственного¦    приказа о    ¦
¦   ¦         отчество         ¦         ¦знака отличия ¦   награждении   ¦
¦   ¦                          ¦         ¦  МЧС России  ¦                 ¦
+---+--------------------------+---------+--------------+-----------------+
¦1. ¦                          ¦         ¦              ¦                 ¦
+---+--------------------------+---------+--------------+-----------------+
¦2. ¦                          ¦         ¦              ¦                 ¦
+---+--------------------------+---------+--------------+-----------------+
¦3. ¦                          ¦         ¦              ¦                 ¦
----+--------------------------+---------+--------------+------------------

Всего по данному протоколу вручено:

________________________________ и удостоверений к ним - _____________ шт.;
(наименование ведомственного                            (количество)
знака отличия МЧС России)

________________________________ и удостоверений к ним - _____________ шт.;
(наименование ведомственного                            (количество)
знака отличия МЧС России)

___________________________________________________________________________
(должность)

________________________________     ____________     _____________________
(воинское/специальное звание)        (подпись)        (инициалы, фамилия)

М.П.
"__" ______________ 20__ г.

Примечания:

1. Заполнение таблицы производится в алфавитном порядке.

2. В случае вручения знака отличия МЧС России - крест "За доблесть" указывается его порядковый номер.

Источник - Приказ МЧС России от 06.12.2010 № 620 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)