Протокол военно-врачебной комиссии по определению причинной связи заболевания, увечья (травмы, ранения, контузии); категории годности к военной службе (службе в органах по контролю за оборотом наркотиков) на момент увольнения; степени тяжести увечья

Приложение 11 к Инструкции, утвержденной Приказом ФСКН России от 09.01.2008 N 1

                           ПРОТОКОЛ N _________

Заседания ___________________ военно-врачебной комиссии ___________________
___________________________________________________________________________
(наименование комиссии)
от "__" ____________________________ 200_ г. по определению причинной связи
заболевания,   увечья   (травмы,   ранения, контузии); категории годности к
военной   службе   (службе в органах по контролю за оборотом наркотиков) на
момент увольнения; степени тяжести увечья (нужное записать)
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Год рождения ___________________________________________________________
3. Должность ______________________________________________________________
4. Специальное звание _____________________________________________________
5.  В  Вооруженных  Силах,  МВД, ФСБ, ФСНП и других   федеральных   органах
исполнительной власти с ________________ по _______________________________
6. В органах по контролю за оборотом наркотиков с _________ по ____________
7.  Рассмотрено направление, письмо, жалоба, заявление (указать   номер   и
дату     документа,   от   кого   поступил    документ,  по какому вопросу)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Рассмотрены документы (перечислить документы с указанием их даты, номера
и т.п.): __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Установлено:
Фамилия ______________________________ имя ________________________________
отчество _____________________________ год рождения _______________________
специальное звание ________________________________________________________
поступил на службу в органы по контролю за оборотом наркотических   средств
и психотропных веществ "__" ________________ 200_ г.
Указать  данные  о прохождении службы в органах по контролю   за   оборотом
наркотических средств и психотропных веществ; орган наркоконтроля на период
увольнения  (вынесения  заключения);  сведения  о  пребывании  на фронте (с
указанием  времени вхождения воинских частей в состав действующей армии), в
странах,  где  велись  боевые  действия,  участии  в ликвидации последствий
аварии  на  Чернобыльской  АЭС,  когда, по какому основанию и чьим приказом
(указать дату и номер приказа) уволен из органов  по  контролю  за оборотом
наркотических средств и психотропных веществ и др.; время,   обстоятельства
получения  увечий (травм,  ранений,  контузий) и возникновения заболеваний,
нахождение на лечении в медицинских учреждениях, выявленные  патологические
изменения,   установленный   диагноз,   проводимое   лечение;   сведения  о
медицинском    освидетельствовании:   указать   наименование   ВВК,   дату,
заключение и др.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Мнение  врача-эксперта и обоснование заключения ВВК по рассматриваемому
вопросу
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
врач-эксперт: _____________________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
11. Результаты голосования членов комиссии:
"ЗА" ____________________ человек, "ПРОТИВ" _______________ человек.

Особое мнение членов комиссии:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Заключение ВВК
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Председатель комиссии ____________________________________
(специальное звание,
М.П.                                       подпись, фамилия, инициалы)

Члены комиссии ___________________________________________
(специальное звание,
подпись, фамилия, инициалы)
___________________________________________
(специальное звание,
подпись, фамилия, инициалы)
___________________________________________
(специальное звание,
подпись, фамилия, инициалы)

13. Приложение к протоколу заседания _____ ВВК ____________________________
(указать наименование)
________________ от "__" _________ 200_ г. N ______________________________
на ______________ листах (выписки из рассмотренных документов).
14. Заключение _______ ВВК
___________________________________________________________________________
(указать наименование)
от "__" __________ 200_ г. N _____ отправлено _____________________________
(указать, кому
___________________________________________________________________________
отправлено, адрес, дату отправки и исходящий номер)

Документы подшиты в дело N __________ том _______ стр. _________________ за
200_ г.

Секретарь комиссии
___________________________________________________________________________
(специальное звание, подпись, фамилия, инициалы)

Источник - Приказ ФСКН России от 09.01.2008 № 1 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)