Протокол решения комиссии ФМБА России по отбору больных для оказания высокотехнологичной медицинской помощи в медицинских учреждениях, находящихся в ведении Минздравсоцразвития России и Российской академии медицинских наук

Приложение N 3

Утвержден
Приказом ФМБА России
от 22 декабря 2009 г. N 893

                                 Протокол
решения комиссии ФМБА России по отбору больных
для оказания высокотехнологичной медицинской помощи
в медицинских учреждениях, находящихся в ведении
Минздравсоцразвития России и Российской академии
медицинских наук

Комиссия в составе:
Председателя - начальник УОМП ФМБА России:     ___________________________,
членов комиссии:
__________________________________________________________________________,
__________________________________________________________________________,
__________________________________________________________________________,
рассмотрела     представленные    документы    о    возможности    оказания
высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) пациенту:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения, домашний адрес)
___________________________________________________________________________
Диагноз: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение комиссии:

Направлен _________________________________________________________________
(наименование учреждения)
Код диагноза по МКБ-Х: ____________ Код вида ВМП: _________________________

Председатель комиссии:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Члены комиссии:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)

Дата заседания: _______________

Источник - Приказ ФМБА РФ от 22.12.2009 № 893