Протокол приема экзаменов на право управления самоходными машинами

                                                    Приложение N 3
к Инструкции о порядке допуска
к управлению самоходными
машинами и выдачи удостоверений
тракториста - машиниста (тракториста)

ПРОТОКОЛ
ПРИЕМА ЭКЗАМЕНОВ НА ПРАВО УПРАВЛЕНИЯ
САМОХОДНЫМИ МАШИНАМИ
от "__" _____ 2___ г. N __________

__________________________________________________________________
(наименование органа гостехнадзора)
Экзаменатор ______________________________________________________
(должность, фамилия, и.о.)

----------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Фами-¦Чис-¦Ка-¦Обра-¦            Результаты экзаменов           ¦
¦п/п¦лия, ¦ло, ¦те-¦зова-+-------------------------------------------+
¦   ¦имя, ¦ме- ¦го-¦тель-¦          Теоретический         ¦Практичес-¦
¦   ¦от-  ¦сяц,¦рия¦ное  +--------------------------------+   кий    ¦
¦   ¦чест-¦год ¦СМ ¦уч-  ¦По эксп-  ¦По безо-  ¦  По ПДД  ¦          ¦
¦   ¦во   ¦рож-¦   ¦реж- ¦луатации  ¦пасной    ¦          ¦          ¦
¦   ¦экза-¦де- ¦   ¦дение¦          ¦эксплуата-¦          ¦          ¦
¦   ¦ме-  ¦ния ¦   ¦     ¦          ¦ции       ¦          ¦          ¦
¦   ¦нуе- ¦    ¦   ¦     +----------+----------+----------+----------+
¦   ¦мого ¦    ¦   ¦     ¦Пер-¦Сдал,¦Пер-¦Сдал,¦Пер-¦Сдал,¦Пер-¦Сдал,¦
¦   ¦     ¦    ¦   ¦     ¦вич-¦  не ¦вич-¦  не ¦вич-¦  не ¦вич-¦  не ¦
¦   ¦     ¦    ¦   ¦     ¦но  ¦сдал ¦но  ¦сдал ¦но  ¦сдал ¦но  ¦сдал ¦
¦   ¦     ¦    ¦   ¦     ¦или ¦     ¦или ¦     ¦или ¦     ¦или ¦     ¦
¦   ¦     ¦    ¦   ¦     ¦пов-¦     ¦пов-¦     ¦пов-¦     ¦пов-¦     ¦
¦   ¦     ¦    ¦   ¦     ¦тор-¦     ¦тор-¦     ¦тор-¦     ¦тор-¦     ¦
¦   ¦     ¦    ¦   ¦     ¦но  ¦     ¦но  ¦     ¦но  ¦     ¦но  ¦     ¦
+---+-----+----+---+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+
¦ 1 ¦   2 ¦  3 ¦ 4 ¦  5  ¦  6 ¦   7 ¦  8 ¦  9  ¦ 10 ¦  11 ¦ 12 ¦  13 ¦
----+-----+----+---+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+------

Экзаменатор _____________________
(подпись)

Источник - Приказ Минсельхозпрода России от 29.11.1999 № 807 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)