Протокол оценки травмобезопасности рабочего места

Приложение N 7 к Рекомендациям по проведению аттестации рабочих мест по условиям труда в организациях г. Москвы

ПРОТОКОЛ N ___________ ОЦЕНКИ ТРАВМОБЕЗОПАСНОСТИ РАБОЧЕГО МЕСТА

__________________________________________________________________

     (наименование организации, в которой проводилась оценка,
__________________________________________________________________
ее адрес)
__________________________________________________________________
(наименование подразделения организации, рабочего места и его код)
__________________________________________________________________
(профессия, должность работника, код по ОК 016-94)
__________________________________________________________________
(дата оценки)

1. Перечень оборудования:

- приспособлений и инструмента:

2. Потенциальные факторы травмоопасности (перечислить): движущиеся предметы, электрический ток, агрессивные химические вещества, нагретые, охлажденные элементы, материалы, повреждение от падений и др.

3. Используемые нормативные правовые акты по охране труда:

- на производственное оборудование;

- на приспособления и инструменты;

- на средства обучения и инструктажа.

4. Результаты оценки

------------------------------------------------------------------
¦N  ¦Нормативные  ¦Фактическое их выполнение       ¦Рекомендуемые¦
¦п/п¦требования   +--------------------------------+мероприятия  ¦
¦   ¦безопасности ¦Наличие    ¦Соответствие        ¦             ¦
¦   ¦             ¦           ¦требованиям охраны  ¦             ¦
¦   ¦             ¦           ¦труда (безопасности)¦             ¦
+---+-------------+-----------+--------------------+-------------+
¦ 1 ¦      2      ¦     3     ¦         4          ¦      5      ¦
+---+-------------+-----------+--------------------+-------------+
¦   ¦Раздел 1. Требования безопасности к оборудованию            ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦   ¦             ¦           ¦                    ¦             ¦
+---+-------------+-----------+--------------------+-------------+
¦   ¦             ¦           ¦                    ¦             ¦
+---+-------------+-----------+--------------------+-------------+
¦   ¦Раздел 2. Требования безопасности к инструментам            ¦
¦   ¦и приспособлениям                                           ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦   ¦             ¦           ¦                    ¦             ¦
+---+-------------+-----------+--------------------+-------------+
¦   ¦             ¦           ¦                    ¦             ¦
+---+-------------+-----------+--------------------+-------------+
¦   ¦Раздел 3. Требования к инструктажу и обучению по охране     ¦
¦   ¦труда                                                       ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦   ¦             ¦           ¦                    ¦             ¦
----+-------------+-----------+--------------------+--------------

5. Выводы

1. Оборудование (не) соответствует требованиям безопасности (указываются пункты требований, по которым выявлено несоответствие).

2. Приспособление и инструменты (не) соответствуют требованиям безопасности (указываются пункты требований, по которым выявлено несоответствие).

3. Средства обучения и инструктажа выполнено (не) в соответствии с нормативными требованиями безопасности к рабочему месту (указываются пункты требований, по которым выявлено несоответствие).

4. Условия труда на рабочем месте по фактору травмобезопасности относятся к классу (указывается класс условий труда, определяемый по таблице п. 4.5.8 настоящих Рекомендаций).

6. Подписи

6.1. В случае когда оценка фактора травмобезопасности проводится организацией самостоятельно:

Председатель аттестационной комиссии _____________  ______________

Зам. председателя аттестационной     _____________  ______________
комиссии

Члены комиссии:
________________ ________________ _______________ ________________

6.2. В случае когда оценка фактора травмобезопасности проводится привлекаемой организацией:

Наименование организации (или ее подразделения), привлеченной к выполнению оценки.

Должность, фамилия, инициалы и подпись работника, проводившего оценку.

Должность, фамилия, инициалы и подпись представителя администрации организации, в которой проводилась оценка.

Подпись ответственного лица (руководителя лаборатории или руководителя организации, в структуру которой входит лаборатория), печать организации (или ее подразделения), привлеченной к выполнению оценки.

Источник - Распоряжение Вице-мэра Москвы от 23.06.2004 № 10-РВМ