Протокол оценки обеспечения работников средствами индивидуальной защиты

Приложение N 8 к Рекомендациям по проведению аттестации рабочих мест по условиям труда в организациях г. Москвы

ПРОТОКОЛ N ______ ОЦЕНКИ ОБЕСПЕЧЕНИЯ РАБОТНИКОВ СРЕДСТВАМИ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ

__________________________________________________________________
(наименование организации, в которой проводилась оценка, ее адрес)
__________________________________________________________________
(наименование подразделения организации, рабочего места и его код)
__________________________________________________________________
(профессия, должность работника, код по ОК 016-94)
__________________________________________________________________
(дата проведения оценки)
__________________________________________________________________
(наименование организации (или ее подразделения),
привлеченной к выполнению оценки)

Перечень средств индивидуальной защиты  (СИЗ),  которые  должны
быть выданы работнику, согласно действующим нормам _______________
(наименование
__________________________________________________________________
СИЗ)
Перечень фактически выданных работнику СИЗ ____________________
(наименование
__________________________________________________________________
СИЗ, ГОСТ, наличие сертификата)

Травмы по причине неприменения или отсутствия СИЗ  1  _________
__________________________________________________________________
(характер травмы, год, месяц, когда она была получена)
Профессиональные   заболевания  по  причине   неприменения  или
отсутствия СИЗ  1  _______________________________________________
Предложения по совершенствованию норм на СИЗ __________________
__________________________________________________________________

__________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы и подпись работника,
__________________________________________________________________
проводившего оценку)
__________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы и подпись представителя
__________________________________________________________________
администрации организации, в которой проводилась оценка)
__________________________________________________________________
(подпись ответственного лица, печать организации (или ее
__________________________________________________________________
подразделения), привлеченной к выполнению оценки)

-----------------------------------

¹ За последние пять лет по отчетным данным.

Источник - Распоряжение Вице-мэра Москвы от 23.06.2004 № 10-РВМ