Протокол обследования ребенка территориальной психолого-медико-педагогической комиссией Московской области

Утверждена Приказом Министра образования Правительства Московской области от 15 февраля 2011 г. N 209

Форма

                          УПРАВЛЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ
___________________________________________________________________________
(муниципальное образование)

ТЕРРИТОРИАЛЬНАЯ
ПСИХОЛОГО-МЕДИКО-ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ КОМИССИЯ

ПРОТОКОЛ ОБСЛЕДОВАНИЯ РЕБЕНКА

Дата
обследования ______________________________________________________________
Регистрационный номер _____________________________________________________
Перечень документов, представленных для проведения
обследования ______________________________________________________________
Фамилия ребенка ___________________________________________________________
Имя _______________________________________________________________________
Отчество __________________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Место жительства __________________________________________________________
Кем направлен(а) на комиссию ______________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о родителях:
Мать ______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество, образование, профессия, место работы)
Отец ______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество, образование, профессия, место работы)
Посещение образовательного учреждения _____________________________________
Анамнестические сведения __________________________________________________
___________________________________________________________________________
Соматическое состояние ____________________________________________________
Неврологическое состояние _________________________________________________
Психическое состояние _____________________________________________________
Заключение оториноларинголога о состоянии органов слуха ___________________
Заключение офтальмолога о состоянии органов зрения ________________________
Заключения других специалистов ____________________________________________
Данные дополнительных обследований ________________________________________
Восприятие
Контакт, сведения об окружающем мире ______________________________________
Сформированность временных и пространственных представлений _______________
___________________________________________________________________________
Знание цветов, оттенков ___________________________________________________
Состояние эмоциональной сферы _____________________________________________
Внимание __________________________________________________________________
Память ____________________________________________________________________
Мышление
Доска Сегена ______________________________________________________________
Понимание рассказов _______________________________________________________
Понимание сюжетных картинок _______________________________________________
Окончание фразы ___________________________________________________________
Заполнение пропущенных слов во фразе ______________________________________
Обобщение _________________________________________________________________
Исключение предметов ("Четвертый лишний") _________________________________
Умение устанавливать логические связи и отношения между понятиями _________
___________________________________________________________________________
Умение отделять существенные признаки от несущественных ___________________
Ассоциации ________________________________________________________________
Подбор противоположностей _________________________________________________
Подбор аналогий ___________________________________________________________
Трактовка смысла пословиц _________________________________________________
Классификация _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Трактовка родственных отношений ___________________________________________
Особенности эмоционально-личностной сферы _________________________________
Речь
Письмо ____________________________________________________________________
Чтение ____________________________________________________________________
Счет ______________________________________________________________________
Работоспособность _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Рекомендации ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Председатель

Члены

Источник - Приказ Министра образования Правительства МО от 15.02.2011 № 209