Протокол обследования ребенка территориальной психолого-медико-педагогической комиссией Московской области
Утверждена Приказом Министра образования Правительства Московской области от 15 февраля 2011 г. N 209
Форма
УПРАВЛЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ ___________________________________________________________________________ (муниципальное образование) ТЕРРИТОРИАЛЬНАЯ ПСИХОЛОГО-МЕДИКО-ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ КОМИССИЯ ПРОТОКОЛ ОБСЛЕДОВАНИЯ РЕБЕНКА Дата обследования ______________________________________________________________ Регистрационный номер _____________________________________________________ Перечень документов, представленных для проведения обследования ______________________________________________________________ Фамилия ребенка ___________________________________________________________ Имя _______________________________________________________________________ Отчество __________________________________________________________________ Дата рождения _____________________________________________________________ Место жительства __________________________________________________________ Кем направлен(а) на комиссию ______________________________________________ ___________________________________________________________________________ Сведения о родителях: Мать ______________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество, образование, профессия, место работы) Отец ______________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество, образование, профессия, место работы) Посещение образовательного учреждения _____________________________________ Анамнестические сведения __________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Соматическое состояние ____________________________________________________ Неврологическое состояние _________________________________________________ Психическое состояние _____________________________________________________ Заключение оториноларинголога о состоянии органов слуха ___________________ Заключение офтальмолога о состоянии органов зрения ________________________ Заключения других специалистов ____________________________________________ Данные дополнительных обследований ________________________________________ Восприятие Контакт, сведения об окружающем мире ______________________________________ Сформированность временных и пространственных представлений _______________ ___________________________________________________________________________ Знание цветов, оттенков ___________________________________________________ Состояние эмоциональной сферы _____________________________________________ Внимание __________________________________________________________________ Память ____________________________________________________________________ Мышление Доска Сегена ______________________________________________________________ Понимание рассказов _______________________________________________________ Понимание сюжетных картинок _______________________________________________ Окончание фразы ___________________________________________________________ Заполнение пропущенных слов во фразе ______________________________________ Обобщение _________________________________________________________________ Исключение предметов ("Четвертый лишний") _________________________________ Умение устанавливать логические связи и отношения между понятиями _________ ___________________________________________________________________________ Умение отделять существенные признаки от несущественных ___________________ Ассоциации ________________________________________________________________ Подбор противоположностей _________________________________________________ Подбор аналогий ___________________________________________________________ Трактовка смысла пословиц _________________________________________________ Классификация _____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Трактовка родственных отношений ___________________________________________ Особенности эмоционально-личностной сферы _________________________________ Речь Письмо ____________________________________________________________________ Чтение ____________________________________________________________________ Счет ______________________________________________________________________ Работоспособность _________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Заключение ________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Рекомендации ______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Председатель Члены
Источник - Приказ Министра образования Правительства МО от 15.02.2011 № 209
Похожие документы
- Протокол обследования магнитометрическим прибором индикатор дефектов и напряжений. Форма № 3
- Протокол обработки заявления о ввозе товаров и уплате косвенных налогов в электронном виде
- Протокол обработки извещения об уплате (об освобождении от уплаты) авансового платежа акциза по алкогольной и (или) спиртосодержащей продукции в электронном виде
- Протокол входного контроля строительной длины ВОК. Форма № ВОЛС-РД-4
- Протокол обнаружения сброса загрязняющих веществ, запрещенных к сбросу в системы коммунального водоотведения МП "Видновское ПТО ГХ"