Протокол обработки счетов за оказанную медицинскую помощь иногородним гражданам по программе обязательного медицинского страхования в лечебно-профилактических учреждениях г. Москвы

Приложение 8 к Регламенту приема и обработки в ЗАО "Страховая группа "Спасские Ворота-М" информации по оказанной медицинской помощи иногородним гражданам, предоставляемой ЛПУ г. Москвы

                    ПРОТОКОЛ ОБРАБОТКИ СЧЕТОВ
ЗА ОКАЗАННУЮ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ ИНОГОРОДНИМ
ГРАЖДАНАМ ПО ПРОГРАММЕ ОМС В ЛПУ Г. МОСКВЫ
ЗА ______________ 199__ Г.
(месяц)

Информация: Основная (дополнительная)

Медицинское учреждение ______________________________________
(название, код, округ)

ПРЕДЪЯВЛЕНО

-------------------------------------------------------
¦Категория пациентов¦Количество  ¦Стоимость лечения,  ¦
¦                   ¦пациентов   ¦руб.                ¦
¦                   +------------+--------------------+
¦                   ¦всего¦по МЭС¦по     ¦по МЭС¦всего¦
¦                   ¦     ¦      ¦услугам¦      ¦     ¦
+-------------------+-----+------+-------+------+-----+
¦Граждане РФ, всего ¦     ¦      ¦       ¦      ¦     ¦
+-------------------+-----+------+-------+------+-----+
¦В т.ч. жители МО   ¦     ¦      ¦       ¦      ¦     ¦
+-------------------+-----+------+-------+------+-----+
¦Жители             ¦     ¦      ¦       ¦      ¦     ¦
¦др. территорий     ¦     ¦      ¦       ¦      ¦     ¦
+-------------------+-----+------+-------+------+-----+
¦Иностранцы и лица  ¦     ¦      ¦       ¦      ¦     ¦
¦без гражданства    ¦     ¦      ¦       ¦      ¦     ¦
+-------------------+-----+------+-------+------+-----+
¦Беженцы            ¦     ¦      ¦       ¦      ¦     ¦
+-------------------+-----+------+-------+------+-----+
¦Итого              ¦     ¦      ¦       ¦      ¦     ¦
--------------------+-----+------+-------+------+------

СНЯТО

---------------------------------------------------
¦Кол-во ошибок¦Стоимость¦Код ошибки¦Причина снятия¦
+-------------+---------+----------+--------------+
+-------------+---------+----------+--------------+
+-------------+---------+----------+--------------+
--------------+---------+----------+---------------

ПРИНЯТО

-------------------------------------------------------
¦Категория пациентов¦Количество  ¦Стоимость лечения,  ¦
¦                   ¦пациентов   ¦руб.                ¦
¦                   +------------+--------------------+
¦                   ¦всего¦по МЭС¦по     ¦по МЭС¦всего¦
¦                   ¦     ¦      ¦услугам¦      ¦     ¦
+-------------------+-----+------+-------+------+-----+
¦Граждане РФ, всего ¦     ¦      ¦       ¦      ¦     ¦
+-------------------+-----+------+-------+------+-----+
¦В т.ч. жители МО   ¦     ¦      ¦       ¦      ¦     ¦
+-------------------+-----+------+-------+------+-----+
¦Жители             ¦     ¦      ¦       ¦      ¦     ¦
¦др. территорий     ¦     ¦      ¦       ¦      ¦     ¦
+-------------------+-----+------+-------+------+-----+
¦Иностранцы и лица  ¦     ¦      ¦       ¦      ¦     ¦
¦без гражданства    ¦     ¦      ¦       ¦      ¦     ¦
+-------------------+-----+------+-------+------+-----+
¦Беженцы            ¦     ¦      ¦       ¦      ¦     ¦
+-------------------+-----+------+-------+------+-----+
¦Итого              ¦     ¦      ¦       ¦      ¦     ¦
--------------------+-----+------+-------+------+------

Сумма, принятая к оплате, ______________________________ (руб.)
(прописью)
Руководитель ответственной СМО __________________________

Главный бухгалтер ответственной СМО _____________________

"___" ______________ 199__ г.
М.П.

ОЗНАКОМЛЕН      Главный врач ЛПУ ________________________

"__" ______________ 199__ г.

Примечание. Стоимость лечения  указывается  в  рублях  с  двумя
цифрами (копейки) после запятой.

Источник - Приказ Комитета здравоохранения г. Москвы и МГФОМС от 23.02.1999 № 81/20