Протокол об административном правонарушении требований Правил дорожного движения

                      ПРОТОКОЛ АА N 000000
об административном правонарушении

"__" ____________ 200__ г. ___ час. ___ мин. ___________________
место  составления
Я, ________________________________________________________,
(должность, подразделение, звание, фамилия, инициалы лица,
составившего протокол)
составил настоящий протокол о том, что гр-н(-ка)
Фамилия ________________________________________________________
Имя ____________________________________________________________
Отчество ______________________________________________________,

_______________________, проживающий(ая) _______________________
(дата и место рождения)
______ тел. ___________, работающий(ая) ___________ тел. ______,

сведения о транспортном средстве:
_______, _________________, принадлежит ________________________
(марка) (номерной знак)                 (Ф.И.О., организация,
__________________,
адрес, телефон)
состоит на учете в ГИБДД ______________________________________,
"__" _________ 200__ г. в __ час. __ мин. на __________________,
(место нарушения)
нарушил(-а) п. п. __ Правил дорожного движения, т.е. совершил(-а)
нарушение, ответственность за совершение которого предусмотрена
ст. ст. ________________________________________________________
(нормативный акт)
________________________________________________________________
(кратко изложить существо нарушения)
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
(при применении технического средства указывается
его наименование, номер)

Свидетели 1. Фамилия ___________ Имя _________ Отчество _______,
нарушения: адрес места жительства ______________________________

2. Фамилия ___________ Имя _________ Отчество _______,
адрес места жительства _______________________________

В ходе досмотра (личного, вещей, транспортного средства)
(нужное подчеркнуть)
обнаружено:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
(указать обнаруженные документы)

Понятые: 1. Фамилия ___________ Имя _________ Отчество ________,
адрес места жительства ________________________________

2. Фамилия ___________ Имя _________ Отчество ________,
адрес места жительства ________________________________

(Оборотная сторона листа 1
приложения 1 к инструкции)

Объяснение нарушителя __________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Подпись нарушителя _____________________

К протоколу прилагаются ________________________________________
________________________________________________________________

Подпись лица, составившего протокол, ___________________________

С протоколом ознакомлен.
Права и обязанности, предусмотренные ст. 25.1 КоАП РФ, мне
разъяснены.
Место и время рассмотрения дела о нарушении правил _________
(адрес, дата,
____________________ мне объявлены _____________________________
время)                                 (подпись нарушителя)
Водительское удостоверение прошу выслать после рассмотрения дела
в ГИБДД по месту моего жительства (учета транспортного средства)
________________________________________________________________
(республика, город, район)
_____________________________   ________________________________
(подпись нарушителя)

Источник - "Административное право Российской Федерации: Курс лекций"