Протокол контроля трезвости водителя автотранспортного средства (образец заполнения)

Примерный образец

                                  ПРОТОКОЛ
контроля трезвости водителя
автотранспортного средства N 67

Зверев Петр Петрович
1. Фамилия, имя и отчество --------------------------------------------
водителем в ООО "Счет Спец Транс"
где и кем работает ----------------------------------------------------
Дежурным мед.
кем и когда (точное время) направлен на обследование - ----------------
работником ООО "Счет Спец Транс" 21 марта 2011 г. в 7 ч 15 мин.
---------------------------------------------------------------------------
2. Особенности поведения обследуемого: возбужден, раздражен,
возбужден,
агрессивен, эйфоричен, болтлив, замкнут, сонлив и т.п. --------------------
агрессивен, болтлив.
---------------------------------------------------------------------------
отсутствуют
3. Жалобы -------------------------------------------------------------
4. Кожный покров:
красный
а) окраска ------------------------------------------------------------
б) наличие повреждений, расчесов, следов от инъекций,
нет
"дорожек" по ходу поверхности вен -------------------------------------
расширены
5. Состояние слизистых глаз и склер -----------------------------------
расширены, на свет
6. Зрачки: расширены, сужены, как реагируют на свет -------------------
реагируют нормально
---------------------------------------------------------------------------
70 в минуту
7. Частота дыхательных движений ---------------------------------------
100                        130/85
пульс ---- артериальное давление --------
8. Особенности походки (шаткая, разбрасывание ног при ходьбе)__________
шаткая походка
---------------------------------------------------------------------------
движения не точны
Точность движения (пальценосовая проба) -----------------------------------
пальцы рук дрожат
Дрожание пальцев рук, век -------------------------------------------------
запах алкоголя
9. Наличие запаха алкоголя или другого вещества изо рта ---------------
изо рта
---------------------------------------------------------------------------
10. Данные лабораторного исследования:
а) на алкоголь:
2 промиле
- выдыхаемый воздух (алкометр) ----------------------------------------
0,25 мг/л
- экспресс-тест мочи --------------------------------------------------
б) на наркотические средства:
без патологий
- экспресс-тесты мочи -------------------------------------------------
водитель Зверев Петр Петрович находится в состоянии
11. Заключение --------------------------------------------------------
алкогольного опьянения.
---------------------------------------------------------------------------
Тарасов А.Б.
Подпись медицинского работника ----------------------------------------

Источник - "Кадровик. Кадровое делопроизводство", 2011, № 9