Протокол контроля трезвости работника, непосредственно занятого на работах, связанных с обслуживанием объектов электроэнергетики (рекомендуемая форма)

Приложение к Порядку проведения медицинских осмотров (обследований) работников, непосредственно занятых на работах, связанных с обслуживанием объектов электроэнергетики

(рекомендуемая форма)

                   Протокол контроля трезвости работника

1. Фамилия, имя и отчество ________________________________________________
где и кем работает ________________________________________________________
кем и когда (точное время) направлен на обследование ______________________
2. Особенности поведения обследуемого:  возбужден,  раздражен,  агрессивен,
эйфоричен, болтлив, замкнут, сонлив и т.п. ________________________________
3. Жалобы _________________________________________________________________
4. Кожный покров:
а) окраска ________________________________________________________________
б) наличие  повреждений,  расчесов,  следов  от инъекций, "дорожек" по ходу
поверхности вен ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Состояние слизистых глаз и склер _______________________________________
6. Зрачки: расширены, сужены, как реагируют на свет _______________________
7. Частота дыхательных движений ___________________________________________
пульс __________________________ артериальное давление ____________________
8. Особенности походки (шаткая, разбрасывание ног при ходьбе) _____________
9. Точность движения (пальце-носовая проба) _______________________________
10. Дрожание пальцев рук, век _____________________________________________
11. Наличие запаха алкоголя или другого вещества изо рта __________________
12. Данные лабораторного исследования:
а) на алкоголь:
выдыхаемый воздух (алкометр) ______________________________________________
экспресс-тест мочи ________________________________________________________
б) на наркотические средства:
экспресс-тесты мочи _______________________________________________________
13. Заключение ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Медицинский работник _______________     __________________________________
(подпись)               (расшифровка подписи)

Источник - Приказ Минэнерго РФ от 31.08.2011 № 390