Протокол центральной психолого-медико-педагогической комиссии Московской области

Утверждена Приказом Министра образования Правительства Московской области от 15 февраля 2011 г. N 209

Форма

                МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ЦЕНТРАЛЬНАЯ
ПСИХОЛОГО-МЕДИКО-ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ КОМИССИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРОТОКОЛ

"__" ___________ 20__

Фамилия ___________________________________________________________________
Имя _______________________________________________________________________
Отчество __________________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Домашний адрес ____________________________________________________________
Перечень документов, представленных для проведения
обследования ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Кем направлен(а) на комиссию
___________________________________________________________________________
Сведения о родителях:
Мать ______________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество, образование, профессия, место работы
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Отец ______________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество, образование, профессия, место работы
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Посещение образовательного учреждения _____________________________________
Анамнестические сведения __________________________________________________
___________________________________________________________________________
Соматическое состояние ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Неврологическое состояние _________________________________________________
___________________________________________________________________________
Психическое состояние _____________________________________________________
Заключение оториноларинголога о состоянии органов
слуха ___________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение офтальмолога о состоянии органов зрения ________________________
Заключения других специалистов ____________________________________________
___________________________________________________________________________
Данные дополнительных обследований ________________________________________
___________________________________________________________________________
Восприятие
Контакт, сведения об окружающем ___________________________________________
___________________________________________________________________________
Сформированность временных и пространственных представлений _______________
___________________________________________________________________________
Знание цветов, оттенков ___________________________________________________
Состояние эмоциональной сферы _____________________________________________
___________________________________________________________________________
Внимание __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Память ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Мышление
Доска Сегена ______________________________________________________________
Понимание рассказов _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Понимание сюжетных картин _________________________________________________
___________________________________________________________________________
Окончание фразы ___________________________________________________________
Заполнение пропущенных слов во фразе ______________________________________
___________________________________________________________________________
Обобщения _________________________________________________________________
Исключение предметов ("Четвертый лишний") _________________________________
___________________________________________________________________________
Умение устанавливать логические связи и отношения между понятиями _________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Умение отделять существенные признаки от несущественных ___________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ассоциации ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подбор противоположностей _________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подбор аналогий ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Трактовка смысла пословиц _________________________________________________
___________________________________________________________________________
Классификация _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Трактовка родственных отношений ___________________________________________
Особенности эмоционально-личностной сферы _________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Речь
___________________________________________________________________________
Письмо ____________________________________________________________________
Чтение ____________________________________________________________________
Счет ______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Работоспособность _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Рекомендации ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Председатель
Члены

Источник - Приказ Министра образования Правительства МО от 15.02.2011 № 209