Примерная форма заявления о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение 1 к Методическим рекомендациям по применению Правил предоставления субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

                    ПРИМЕРНАЯ ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
о предоставлении субсидии на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг
------------------------------------------------------------------

В уполномоченный орган по
предоставлению
субсидий города (р-на)
_________________________
от гражданина(ки) _______
_________________________
_________________________
Номер дом. телефона
________________________,
Номер раб. телефона
________________________,
Номер контактного
телефона
________________________.

Заявление
о предоставлении субсидии на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг

1.  Прошу  предоставить  субсидию на оплату жилого помещения и
коммунальных услуг мне и членам моей семьи:

------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Фамилия, имя, отчество¦ Степень  ¦N паспорта,¦Наличие льгот ¦
¦п/п¦                      ¦ родства  ¦кем и когда¦     (мер     ¦
¦   ¦                      ¦          ¦   выдан   ¦  социальной  ¦
¦   ¦                      ¦          ¦           ¦  поддержки,  ¦
¦   ¦                      ¦          ¦           ¦ компенсаций) ¦
+---+----------------------+----------+-----------+--------------+
¦   ¦                      ¦Заявитель ¦           ¦              ¦
+---+----------------------+----------+-----------+--------------+
¦   ¦                      ¦          ¦           ¦              ¦
+---+----------------------+----------+-----------+--------------+
¦   ¦                      ¦          ¦           ¦              ¦
+---+----------------------+----------+-----------+--------------+
¦   ¦                      ¦          ¦           ¦              ¦
+---+----------------------+----------+-----------+--------------+
¦   ¦                      ¦          ¦           ¦              ¦
----+----------------------+----------+-----------+---------------

в настоящее время зарегистрированных по месту жительства в   жилом
помещении по адресу: _____________________________________________
___________________________________________ и перечислять субсидии
на  оплату жилого помещения и коммунальных услуг на мой банковский
счет _____________________________________________________________
______________________________.
2.   Представленные   мною  документы  и  копии  документов  в
количестве __________ шт., в том числе:
- о принадлежности к членам семьи - ______ шт.;
- об основании пользования жилым помещением - _______ шт.;
- о доходах членов семьи - _______ шт.;
-  о  начисленных  платежах  за жилое помещение и коммунальные
услуги   и   наличии   (отсутствии)   задолженности  по   платежам
- _______ шт.;
-  о  льготах,  мерах  социальной  поддержки и компенсациях по
оплате жилого помещения и коммунальных услуг - _______ шт.;
- о регистрации по месту жительства - _______ шт.;
- о гражданстве - ________ шт.
3.  Обязуюсь  использовать  субсидии  только для оплаты жилого
помещения  и  коммунальных  услуг  (в  том  числе  на приобретение
твердых  видов топлива при наличии печного отопления и баллонов со
сжиженным  газом)  и  в  случае  изменения  обстоятельств  в семье
(изменение  места  постоянного  жительства,  основания проживания,
гражданства, состава семьи) представить подтверждающие документы в
течение 1 месяца после наступления этих событий.
4.  С  установленными Правилами предоставления субсидий, в том
числе   по   проверке  в  налоговых,  таможенных  и  иных  органах
(организациях)  представленных сведений о доходах, приостановлению
и  прекращению  предоставления субсидий,  ознакомлен и обязуюсь их
выполнять.

________________________/___________/ "__" ________ 200_ года.
(подпись заявителя)    (фамилия)         (дата)

Заявление и документы в количестве ____ шт. приняты

________________________/___________/ "__" ________ 200_ года.
(подпись          (фамилия)         (дата)
должностного лица)

Дело сформировано

________________________/___________/ "__" ________ 200_ года.
(подпись          (фамилия)          (дата)
должностного лица)

Дело проверено

_______________________/____________/ "__" ________ 200_ года.
(подпись должностного     (фамилия)         (дата)
лица или
руководителя
уполномоченного
органа)

Решение (ненужное зачеркнуть):
Решение,  выдаваемое  на руки заявителю, можно оформить в виде
отрывного талона заявления на субсидию.

Предоставить субсидию в размере ______ рублей ______ копеек на
_____________ месяцев с ______________ 200_ г. до ________________
200_ г.

Отказать в предоставлении субсидии на основании ______________
_________________________________________________________________.

_________________________/____________ "__" ________ 200_ года.
(подпись должностного      (фамилия)       (дата)
лица или
руководителя
уполномоченного
органа)

МП
Приостановить перечисление субсидии на основании _____________
_________________________________________________________________.

_________________________/____________ "__" ________ 200_ года.
(подпись должностного      (фамилия)       (дата)
лица или
руководителя
уполномоченного
органа)

МП
Прекратить предоставление субсидии на основании ______________
_________________________________________________________________.

_________________________/____________ "__" ________ 200_ года.
(подпись должностного      (фамилия)       (дата)
лица или
руководителя
уполномоченного
органа)

МП

Источник - Приказ Минрегиона РФ № 58, Минздравсоцразвития России № 403 от 26.05.2006 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)