Приложение к государственному жилищному сертификату о предоставлении социальной выплаты на приобретение жилого помещения

Приложение N 3 к Приказу Федерального агентства по строительству и жилищно-коммунальному хозяйству от 10 января 2013 г. N 1/ГС

Форма

            Приложение к государственному жилищному сертификату
о предоставлении социальной выплаты на приобретение
жилого помещения

серия ______ N ______________

численность  семьи  владельца сертификата (без учета владельца сертификата)
________________________, в том числе:
(количество цифрами)

(продолжение)

---------------------------------------------------------------------------
¦ N  ¦       родственные отношения        ¦фамилия и инициалы ¦    год    ¦
¦п/п ¦      к владельцу сертификата       ¦                   ¦ рождения  ¦
+----+------------------------------------+-------------------+-----------+
¦    ¦                                    ¦                   ¦           ¦
-----+------------------------------------+-------------------+------------

Сертификат выдан _________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти,
выдавшего сертификат)

Дата выдачи "__" _____________ 20__ г.

_______________________________________ ____________________ ______________
(должность)                          (ф.и.о.)         (подпись)

М.П.

----------------------- линия отреза -----------------------

Корешок приложения к государственному жилищному сертификату
о предоставлении социальной выплаты на приобретение
жилого помещения

серия ______ N ______________

С условиями участия в подпрограмме "Выполнение государственных обязательств
по   обеспечению   жильем   категорий  граждан,  установленных  федеральным
законодательством"  федеральной  целевой  программы "Жилище" на 2011 - 2015
годы и сведениями, содержащимися в сертификате, ознакомлены:

(продолжение)

---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦  родственные  ¦фамилия ¦  год   ¦    номер    ¦   подписи членов    ¦
¦п/п¦  отношения к  ¦   и    ¦рождения¦паспорта, кем¦   семьи владельца   ¦
¦   ¦   владельцу   ¦инициалы¦        ¦и когда выдан¦ сертификата или их  ¦
¦   ¦  сертификата  ¦        ¦        ¦             ¦    представителя    ¦
+---+---------------+--------+--------+-------------+---------------------+
¦   ¦               ¦        ¦        ¦             ¦                     ¦
----+---------------+--------+--------+-------------+----------------------

Достоверность    сведений,   содержащихся   в   сертификате,   проверил(а),
сертификат получил(а):
________________________________ ___________________________ ______________
(подпись владельца сертификата           (ф.и.о.)               (дата)
или его представителя)

Орган, осуществляющий вручение сертификата ________________________________
(наименование органа,
__________________________________________________________________________.
осуществляющего вручение сертификата)

Сертификат   выдал(а),   документы,   послужившие   основанием  для  выдачи
сертификата,   и   достоверность   сведений,  содержащихся  в  сертификате,
проверил(а):
________________________ __________________________________________________
(подпись лица,                            (ф.и.о.)
вручившего сертификат)

Учетное дело N __________

М.П.

Источник - Приказ Госстроя от 10.01.2013 № 1/ГС