Приказ (распоряжение) о переводе работника на другую работу в соответствии с медицинским заключением. Унифицированная форма № Т-5 (образец заполнения)

Унифицированная форма N Т-5

                                                         ---------
¦  Код  ¦
+-------+
Форма по ОКУД ¦0301004¦
ООО "Белая линия"                        +-------+
------------------------------------------------ по ОКПО ¦       ¦
наименование организации                     ---------

-----------------------
¦  Номер  ¦   Дата    ¦
¦документа¦составления¦
+---------+-----------+
ПРИКАЗ ¦    21   ¦ 08.02.2011¦
----------+------------
(распоряжение)
о переводе работника на другую работу

---------------
¦    Дата     ¦
-------+-------------+
Перевести на другую работу   ¦  с   ¦  08.02.2011 ¦
+------+-------------+
¦  по  ¦  08.05.2011 ¦
-------+--------------

-----------------
¦Табельный номер¦
+---------------+
Лукина Ивана Петровича             ¦      1036     ¦
------------------------------------------------------------------
фамилия, имя, отчество
временно
------------------------------------------------------------------
вид перевода (постоянно, временно)
колонна N 2
¦---------------------------------------------------
Прежнее место ¦               структурное подразделение
работы    ¦                      водитель
¦---------------------------------------------------
¦  должность (специальность, профессия), разряд,
¦         класс (категория) квалификации
медицинское заключение
------------------------------------------------------------------
причина перевода
отдел охраны
¦---------------------------------------------------
¦               структурное подразделение
¦                       сторож
¦---------------------------------------------------
Новое место  ¦  должность (специальность, профессия), разряд,
работы    ¦         класс (категория) квалификации
¦---------------------------------------------------
¦                             8000           00
¦тарифная ставка (оклад) ------------- руб. --- коп.
¦                           цифрами
¦                              -             -
¦надбавка                ------------- руб. --- коп.
¦                           цифрами

Основание:
8         февраля        11
изменение к трудовому договору от "---" ------------------ 20-- г.
2
N ------; или
медицинское заключение от 07.02.2011 N 1248/09
другой документ --------------------------------------------------
документ (заявление, медицинское заключение и пр.)
Директор   Романцев     О.Д. Романцев
Руководитель организации ---------- --------- --------------------
должность  личная    расшифровка подписи
подпись

С приказом (распоряжением)      Лукин         8   февраля   11
работник ознакомлен       ----------------- "---" -------- 20-- г.
личная подпись

Источник - "Отдел кадров коммерческой организации", 2011, № 3