Приказ об отстранении от работы в связи с выявленными медицинскими противопоказаниями (образец заполнения)

              ЭМБЛЕМА
(ТОРГОВЫЙ ЗНАК, ЗНАК ОБСЛУЖИВАНИЯ)
ОРГАНИЗАЦИИ
(ПРЕДПРИЯТИЯ, УЧРЕЖДЕНИЯ)                                    ---------
¦  Код  ¦
+-------+
Общество с ограниченной ответственностью "Фасет"  Форма по ОКУД ¦0301006¦
(ООО "Фасет")                                   +-------+
---------------------------------------------------       по ОКПО ¦       ¦
(наименование организации, предприятия, учреждения)               ---------
-----------------------
¦    Место издания    ¦
+---------------------+
¦       г. Псков      ¦
-----------------------
ПРИКАЗ                  -----------------------
об отстранении от работы         ¦  Номер  ¦   Дата    ¦
¦документа¦составления¦
+---------+-----------+
¦  123-п  ¦ 01.03.2010¦
----------+------------
ПРИКАЗЫВАЮ
-----------------------
Отстранить от работы с                              ¦   1 марта 2010 г.   ¦
-----------------------
-----------------
¦Табельный номер¦
+---------------+
Абрамова Андрея Алексеевича               ¦       50      ¦
---------------------------------------------------------------------------
(фамилия, имя, отчество)
отделение входного контроля производственного отдела N 2
---------------------------------------------------------------------------
(наименование структурного подразделения)
техника II категории
---------------------------------------------------------------------------
наименование должности (специальности, профессии), разряд,
класс (категория) квалификации
в связи с выявленными медицинскими противопоказаниями, в силу
---------------------------------------------------------------------------
(основание)
которых продолжение работником работы, обусловленной трудовым
---------------------------------------------------------------------------
договором, невозможно (ст. 73 Трудового кодекса РФ)
---------------------------------------------------------------------------

Основание: Трудовой  договор от   01.10.2008 N 110,  медицинское заключение
от 28.02.2010, заявление А.А. Абрамова от 01.03.2010.

директор                               В.Б. Юрасов
Руководитель ------------------------ ________________ --------------------
организации  (наименование должности) (личная подпись)  (инициалы, фамилия)

1 марта 2010 г.                            А.А. Абрамов
Ознакомлен   ------------------- ___________________ ----------------------
(дата)         (личная подпись)    (инициалы, фамилия)

Источник - "Секретарь руководителя. Универсальный справочник", "Альфа-Пресс"