Представление к награждению почетным знаком "За заслуги перед Шатурским районом" Московской области

Приложение N 4 к Постановлению администрации Шатурского муниципального района Московской области от 4 августа 2010 г. N 2139

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ К НАГРАЖДЕНИЮ ПОЧЕТНЫМ ЗНАКОМ "ЗА ЗАСЛУГИ ПЕРЕД ШАТУРСКИМ РАЙОНОМ"

1. Фамилия ________________________________________________________________
имя _______________________________ отчество ______________________________
2. Должность, место работы ________________________________________________
(наименование органа государственной власти,
___________________________________________________________________________
органа местного самоуправления, организации)
3. Пол ___________________4. Дата рождения ________________________________
(число, месяц, год)
5. Государственные награды, иные награды, знаки отличия, формы поощрения: _
___________________________________________________________________________
9. Общий стаж работы ____________, стаж работы в отрасли (по специальности)
в Шатурском районе ___________, стаж работы в данном коллективе ___________
7. Трудовая    деятельность,    включая   учебу   в   учреждениях   высшего
профессионального  и послевузовского профессионального образования, военную
службу.

---------------------------------------------------------------------------
¦Месяц и год      ¦Должность с указанием организации,     ¦Местонахождение¦
+-----------------+органа государственной власти, органа  ¦органа,        ¦
¦поступления¦ухода¦местного самоуправления                ¦организации    ¦
+-----------+-----+---------------------------------------+---------------+
¦           ¦     ¦                                       ¦               ¦
+-----------+-----+---------------------------------------+---------------+
¦           ¦     ¦                                       ¦               ¦
+-----------+-----+---------------------------------------+---------------+
¦           ¦     ¦                                       ¦               ¦
+-----------+-----+---------------------------------------+---------------+
¦           ¦     ¦                                       ¦               ¦
+-----------+-----+---------------------------------------+---------------+
¦           ¦     ¦                                       ¦               ¦
------------+-----+---------------------------------------+----------------

8. Характеристика    с    указанием   конкретных   заслуг   представляемого
к награждению:

Руководитель организации,                   Председатель собрания (совета)
органа местного самоуправления,             трудового коллектива
органа государственной власти               _______________________________
_____________________________                         (подпись)
(подпись)                          _______________________________
_____________________________                   (фамилия и инициалы)
(фамилия и инициалы)
Протокол собрания (совета) N __
от ___________________ 20__ г.

Источник - Постановление администрации Шатурского муниципального района МО от 04.08.2010 № 2139