Поручение (передаточное распоряжение) лица, на лицевой счет которого ценные бумаги зачисляются (или: с лицевого счета которого ценные бумаги списываются), о зачислении (или: списании) ценных бумаг

                                      _____________________________________
(наименование лица, осуществляющего
деятельность по ведению реестра)
адрес: ______________________________

от __________________________________
(наименование лица - встречного
исполнителя номинального держателя
центрального депозитария)
Номер лицевого счета _______________,
ОГРН ____________, ИНН _____________,
адрес: _____________________________,
телефон: __________, факс: _________,
адрес электронной почты: ____________

Поручение (передаточное распоряжение)
лица, на лицевой счет которого ценные бумаги зачисляются
(или: с лицевого счета которого ценные бумаги списываются),
о зачислении (или: списании) ценных бумаг

_______________________________________________________________________
(наименование лица - встречного исполнителя номинального держателя
центрального депозитария)

в  порядке  ч.  1  ст.  30  Федерального  закона  от  07.12.2011  N  414-ФЗ
"О центральном депозитарии" просит перерегистрировать с зарегистрированного
лица,  передающего ценные бумаги,  на лицо,  на счет  которого  должны быть
зачислены ценные бумаги, следующие ценные бумаги:
полное наименование эмитента: ________________________________________;
вид, категория (тип) ценных бумаг: ___________________________________;
государственный регистрационный номер выпуска: _______________________;
количество: ____________ (______________________________________) штук.
(прописью)
Вышеуказанные  ценные  бумаги  не  обременены  никакими обязательствами
(или: являются предметом залога).
Основанием  для внесения  записи  в реестр является следующий документ:
______________________________________ от "__"___________ ____ г. N ______.
(название)
Цена сделки: _________ (______________________________________) рублей.
(прописью)
Зарегистрированное  лицо,  передающее  ценные  бумаги  - владелец (или:
номинальный  держатель,  доверительный  управляющий)  встречный исполнитель
номинального  держателя  центрального  депозитария  (при списании  со счета
поручителя - номинальный держатель центральный депозитарий). Номер лицевого
счета ______________.
Свидетельство ОГРН ________________ N _____ от "__"___________ ____ г.,
выдано _________________________________________.
(наименование органа)
Лицо,   на  счет  которого   должны  быть  зачислены  ценные  бумаги  -
номинальный  держатель  доверительный  управляющий  (при списании  со счета
поручителя   -   владелец   (или:   номинальный  держатель,   доверительный
управляющий)  встречный  исполнитель  номинального  держателя  центрального
депозитария). Номер лицевого счета ______________.
Полное наименование: _________________________________________________.
Свидетельство ОГРН ________________ N _____ от "__"___________ ____ г.,
выдано _________________________________________.
(наименование органа)
Уполномоченный представитель: ________________________________________.
(Ф.И.О.)
Наименование удостоверяющего документа: ______________________________,
серия __________ номер _______________, выдан _____________________________
(наименование органа)
"__"___________ ____ г.

Подпись                  Подпись           Подпись лица, на счет
зарегистрированного лица,   зарегистрированного     которого должны быть
передающего ценные бумаги,   залогодержателя или   зачислены ценные бумаги,
или его уполномоченного    его уполномоченного    или его уполномоченного
представителя            представителя            представителя

М.П.                      М.П.                    М.П.

"__"________ ___ г.      "__"________ ___ г.      "__"________ ___ г.