Поручение на обмен средств валютных фондов по внебалансовым валютным счетам

Приложение No. 4 к Инструкции Внешэкономбанка СССР от 27.03.1989 No. 5

                         ВНЕШЭКОНОМБАНКУ СССР
_____________________

ПОРУЧЕНИЕ ________
НА ОБМЕН СРЕДСТВ ВАЛЮТНЫХ ФОНДОВ
ПО ВНЕБАЛАНСОВЫМ ВАЛЮТНЫМ СЧЕТАМ

Наименование организации: ____________________________________________
Адрес: _______________________________________________________________
Телефон: _____________________________________________________________
Внебалансовый валютный счет No. ______________________________________
Наименование учреждения Внешэкономбанка СССР _________________________

----------------------------------------------------------------------
Предлагается   ¦  Требуется    ¦
-------------------+---------------+ Коэффициент обмена (2, 4)
код  ¦   сумма    ¦ код  ¦ сумма  ¦
валюты¦ в рублях   ¦валюты¦в рублях¦
------+------------+------+--------+----------------------------------
1   ¦     2      ¦  3   ¦   4    ¦              5
------+------------+------+--------+----------------------------------

Срок действия поручения до ___________________________________________
(дата, месяц, год)

Сумму комиссии за осуществление обмена просим списать:
в рублях в сумме _________________________________________ рублей
(1%  рублевого эквивалента суммы
списываемой валюты)

с нашего расчетного (текущего/бюджетного) счета No. _____________
в _______________________________________________________________
(учреждение банка, где ведется счет)

No. по МФО ______________________________________________________
в валюте в сумме _________________________________________ рублей
(0,5% суммы списываемой валюты)

(код валюты _______)
с внебалансового счета No. ______________________________________

Руководитель организации _________________________

Главный бухгалтер        _________________________
М.П.

Источник - Инструкция Внешэкономбанка СССР от 27.03.1989 № 5