Поручение о проведении проверки соответствия соискателя лицензии лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности

Приложение N 5 к Приказу МЧС России от 28.05.2012 N 292 (в ред. Приказа МЧС России от 01.08.2013 N 511)

Форма

                                               ____________________________
(наименование подразделения)
____________________________

ПОРУЧЕНИЕ N _____
о проведении проверки соответствия соискателя лицензии лицензионным
требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности

В соответствии с ______________________________________________________
(указывается нормативный правовой акт,
___________________________________________________________________________
регламентирующий конкретный лицензируемый вид деятельности)
лицензирующий орган в области пожарной безопасности    поручает    провести
проверку возможности выполнения    лицензионных    требований   и   условий
юридическим лицом (индивидуальным предпринимателем): ______________________
___________________________________________________________________________
(указывается наименование юридического лица или фамилия и инициалы
индивидуального предпринимателя)
Адрес места нахождения: ___________________________________________________
Почтовый адрес: ___________________________________________________________
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________
___________________________________________________________________________
тел.: _____________________________
вх. N _________ от _____________ г.

обратившимся с заявлением о предоставлении  лицензии    на    осуществление
деятельности по: __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)

Акт проверки представить в лицензирующий орган факсом _________________
не позднее "__" ______________ г., почтой - в установленном порядке.

___________                 _________                  ____________________
(должность)                 (подпись)                  (фамилия и инициалы)

М.П.

Источник - Приказ МЧС России от 28.05.2012 № 292 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)