Подписной лист по выдвижению делегата на учредительную конференцию по созданию на территории городского поселения Сергиев Посад Московской области территориального общественного самоуправления

Приложение N 3 к Положению о территориальном общественном самоуправлении в городском поселении Сергиев Посад (введено Решением Совета депутатов городского поселения Сергиев Посад Сергиево-Посадского муниципального района МО от 19.09.2007 N 24/09)

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ ПО ВЫДВИЖЕНИЮ ДЕЛЕГАТА НА УЧРЕДИТЕЛЬНУЮ КОНФЕРЕНЦИЮ

    Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем выдвижение в качестве делегата на
учредительную   конференцию  по  созданию  на  территории  ________________
территориального   общественного   самоуправления   гражданина   Российской
Федерации ____________________________, родившегося "__" _______ 19__ года,
(Ф.И.О.)
проживающего ____________________________________________
(адрес места жительства)

---------------------------------------------------------------------------
¦N   ¦Фамилия, имя, отчество¦Год     ¦Адрес места ¦Дата внесения¦Подпись  ¦
¦п/п ¦                      ¦рождения¦жительства  ¦подписи      ¦         ¦
+----+----------------------+--------+------------+-------------+---------+
¦1   ¦                      ¦        ¦            ¦             ¦         ¦
+----+----------------------+--------+------------+-------------+---------+
¦2   ¦                      ¦        ¦            ¦             ¦         ¦
+----+----------------------+--------+------------+-------------+---------+
¦3   ¦                      ¦        ¦            ¦             ¦         ¦
+----+----------------------+--------+------------+-------------+---------+
¦4   ¦                      ¦        ¦            ¦             ¦         ¦
+----+----------------------+--------+------------+-------------+---------+
¦5   ¦                      ¦        ¦            ¦             ¦         ¦
+----+----------------------+--------+------------+-------------+---------+
¦6   ¦                      ¦        ¦            ¦             ¦         ¦
+----+----------------------+--------+------------+-------------+---------+
¦7   ¦                      ¦        ¦            ¦             ¦         ¦
+----+----------------------+--------+------------+-------------+---------+
¦8   ¦                      ¦        ¦            ¦             ¦         ¦
+----+----------------------+--------+------------+-------------+---------+
¦9   ¦                      ¦        ¦            ¦             ¦         ¦
+----+----------------------+--------+------------+-------------+---------+
¦10  ¦                      ¦        ¦            ¦             ¦         ¦
-----+----------------------+--------+------------+-------------+----------

Подписной лист заверяю ____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, серия и номер паспорта,
___________________________________________________________________________
адрес места жительства)
Собственноручная подпись и дата ее внесения _______________________________

Источник - Решение Совета депутатов городского поселения Сергиев Посад Сергиево-Посадского муниципального района МО от 16.08.2006 № 11/07