Подписка о невыезде и надлежащем поведении. Форма № 41

Приложение к Инструкции, утв. Приказом Судебного Департамента при Верховном Суде РФ от 29.04.2003 N 36 (в ред. Приказа Судебного департамента при Верховном Суде РФ от 18.03.2013 N 61)

                                                        Форма N 41

Подписка о невыезде и надлежащем поведении

Город ________________                      "__" _________ 20__ г.

Я, ____________________________________, проживающий по адресу
_____________________________________________________________, даю
настоящую подписку в том,  что обязуюсь  до  вступления  приговора
суда  в  законную  силу  (окончания следствия) по обвинению меня в
совершении преступления, предусмотренного ________________________
УК  РФ,  не  выезжать  из  ____________________,  не  менять места
жительства  без  разрешения  судьи  (следователя,   прокурора)   и
являться по первому требованию.
Мне объявлено,  что  в  случае   нарушения   мною   настоящего
обязательства о невыезде ко мне может быть применена более строгая
мера пресечения (ст. ст. 97, 99, 110 УПК Российской Федерации).

Подсудимый (подозреваемый, обвиняемый)

Подписку отобрал
секретарь судебного заседания

Источник - Приказ Судебного департамента при Верховном Суде РФ от 29.04.2003 № 36 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)