Платежное требование

Приложение 6 к Положению Банка России от 19 июня 2012 года N 383-П "О правилах осуществления перевода денежных средств"

                                                                                        ---------
¦0401061¦
____________________  ____________________  ____________________                        ---------
Поступ. в банк плат.  Оконч. срока акцепта  Списано со сч. плат.

ПЛАТЕЖНОЕ ТРЕБОВАНИЕ N            ________________   __________________________________
Дата                     Вид платежа

-------------------------------------------------------------------------------------------------
Условие ¦                                                                        ¦Срок для ¦
оплаты  ¦                                                                        ¦акцепта  ¦
¦                                                                        ¦         ¦
--------+------------------------------------------------------------------------+---------+-----
Сумма   ¦
прописью¦
¦
--------+----------------------------------------------------------------------------------------
ИНН                                  ¦Сумма   ¦
¦        ¦
+--------+--------------------------------------------------
¦Сч. N   ¦
Плательщик                           ¦        ¦
-------------------------------------+--------+
¦БИК     ¦
+--------+
¦Сч. N   ¦
Банк плательщика                     ¦        ¦
-------------------------------------+--------+--------------------------------------------------
¦БИК     ¦
+--------+
¦Сч. N   ¦
Банк получателя                      ¦        ¦
-------------------------------------+--------+
ИНН                                  ¦Сч. N   ¦
¦        ¦
+--------+--------------------------------------------------
¦Вид оп. ¦                ¦Очер. плат.¦
+--------+                ¦           ¦
¦Наз. пл.¦                +-----------+
+--------+                ¦Рез. поле  ¦
Получатель                           ¦Код     ¦                ¦           ¦
-------------------------------------+--------+----------------+-----------+---------------------
Назначение платежа

Дата отсылки (вручения) плательщику предусмотренных договором документов
_________________________________________________________________________________________________
Подписи                       Отметки банка получателя

______________________________
М.П.
______________________________

-----------------------------------------------------------------
N ч. ¦N плат. ¦Дата плат.¦Сумма частичного¦Сумма остатка¦Подпись   Дата помещения в картотеку
плат.¦ ордера ¦  ордера  ¦    платежа     ¦   платежа   ¦
------+--------+----------+----------------+-------------+-------
¦        ¦          ¦                ¦             ¦
¦        ¦          ¦                ¦             ¦          Отметки банка плательщика
¦        ¦          ¦                ¦             ¦
¦        ¦          ¦                ¦             ¦
¦        ¦          ¦                ¦             ¦

Источник - Положение Банка России от 19.06.2012 № 383-П (с изменениями и дополнениями на 2014 год)