Пересылочная накладная "АГ" на перевозку порожней цистерны, принадлежащей перевозчику, из-под слива светлых нефтепродуктов (образец) (ГУ № 27 дс)

Приложение к Правилам заполнения перевозочных документов железнодорожным транспортом

                              Образец                     ГУ N 27 дс
КОРЕШОК         ¦
ПЕРЕСЫЛОЧНОЙ      ¦              ПЕРЕСЫЛОЧНАЯ
НАКЛАДНОЙ       ¦                НАКЛАДНАЯ
АГ           ¦                   АГ
¦
На  перевозку   порожней¦ На перевозку порожней  цистерны,  принадлежащей
цистерны, принадлежащей ¦ перевозчику,     из-под      слива      светлых
перевозчику,     из-под ¦ нефтепродуктов.                   -------------
слива           светлых ¦ Перевозчик _______________________-------------
нефтепродуктов.         ¦------------------------------------------------
¦¦  Номер цистерны  ¦Тип калибровки¦ Количество ¦
¦¦                  ¦   цистерны   ¦    осей    ¦
Цистерна N ____________ ¦+------------------+--------------+------------+
из-под ________________ ¦¦                  ¦              ¦            ¦
_______________________ ¦+------------------+--------------+------------+
(указать наименование и ¦¦Станция                                       ¦
_______________________ ¦¦и инфраструктура отправления                  ¦
код слитого светлого  ¦¦порожней цистерны                             ¦
_______________________ ¦¦                                              ¦
нефтепродукта)     ¦¦Отправитель (полное                           ¦
¦¦наименование организации,                     ¦
слитого _______________ ¦¦слившей груз)                                 ¦
(полное наиме- ¦+----------------------------------------------+
_______________________ ¦¦Наименование и код груза,                     ¦
нование организации,  ¦¦слитого из цистерны                           ¦
_______________________ ¦+----------------------------------------------+
слившей груз)      ¦¦Цистерна слита полностью, внутренняя и        ¦
¦¦наружная поверхности котла очищены от         ¦
Дата заполнения         ¦¦остатков груза, грязи (шлама) и льда          ¦
пересылочной            ¦+----------------------------------------------+
накладной _____________ ¦¦                     ¦ Агент получателя груза ¦
¦¦                     ¦                        ¦
Получатель              ¦¦                     ¦Должность _____________ ¦
груза ________________  ¦¦                     ¦Подпись   _____________ ¦
(должность и    ¦¦                     ¦                        ¦
подпись       ¦¦      Печать или     ¦_______ число ________  ¦
разборчиво)    ¦¦       штемпель      ¦                        ¦
¦¦   грузополучателя   ¦________ мес. ______ г. ¦
---------------------   ¦+---------------------+------------------------+
¦штемпель получателя¦   ¦¦ Календарный штемпель¦                        ¦
¦      груза        ¦   ¦¦ станции отправления ¦                        ¦
---------------------   ¦¦  порожней цистерны  ¦                        ¦
¦----------------------+-------------------------
¦     Пересылочная   накладная   заполняется  на
¦ пишущей  машинке,  штемпелями  или  чернилами.
¦ Пересылочная    накладная    с    подчистками,
¦ помарками, исправлениями, а также  заполненная
¦ карандашом, не принимается.
¦     Грузоотправитель    в    соответствии    с
¦ Уставом железнодорожного транспорта Российской
¦ Федерации   несет   ответственность   за   все
¦ последствия  неправильности,  неточности   или
¦ неполноты    сведений,    указанных    им    в
¦ пересылочной накладной.

Отметка о составлении акта о недосливе цистерн,
обнаруженном в пункте налива:

Цистерна прибыла под налив на ст. _______________________________ инф.
_________________ числа _________________ месяца ____________ _____ г.

---------------------------
Подписи, удостоверяющие               ¦                         ¦
составление акта:                  ¦                         ¦
¦                         ¦
Представитель перевозчика ________________ ¦                         ¦
Представитель отправителя                  ¦                         ¦
или промывочно-пропарочного                ¦   Штемпель перевозчика  ¦
пункта ___________________________________ ¦        на станции       ¦
---------------------------

Источник - Приказ МПС России от 18.06.2003 № 39 (с изменениями и дополнениями на 2011 год)