Паспорт здоровья. Учетная форма № 125/у-ПЗ
Приложение N 3 к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 18 июня 2013 г. N 382н
Медицинская документация Учетная форма N 125/у-ПЗ Утверждена приказом Минздрава России от _________________ N __ Паспорт здоровья 1. Ф.И.О. _________________________________________________________________ 2. Пол: М - 1; 2 - Ж 3. Номер страхового полиса обязательного медицинского страхования _________ 4. Дата рождения (число, месяц, год) ______________________________________ 5. Адрес места жительства (места пребывания): город - 1, село - 2 _________ ___________ ул. __________________ дом ______ корп. ______ кв. ____________ 6. Контактный телефон _____________________________________________________ 7. Медицинская организация, в которой гражданин получает первичную медико-санитарную помощь __________________________________________________ (полное наименование, адрес места нахождения) ___________________________________________________________________________ 8. Медицинская организация, в которой гражданину выдан паспорт здоровья ___________________________________________________________________________ (полное наименование, адрес места нахождения) 9. Медицинская карта амбулаторного больного N _____________________________ 10. Установленные заболевания: 1 --------------------------------------------------------------------------------- ¦ Диагноз ¦ Код МКБ-10 ¦ Дата постановки ¦ ¦ ¦ ¦ диагноза ¦ +------------------------------------------+-----------------+------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------------+-----------------+------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------------+-----------------+------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------------+-----------------+------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------------+-----------------+------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------------+-----------------+------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------------+-----------------+------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------------+-----------------+------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------------+-----------------+------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------------+-----------------+------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ -------------------------------------------+-----------------+------------------- 11. Факторы риска развития хронических неинфекционных заболеваний, являющихся основной причиной инвалидности и преждевременной смертности населения Российской Федерации (далее - хронические неинфекционные заболевания) 2 : ---------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ Факторы риска развития заболеваний, развития ¦ Дата проведения диспансеризации ¦ ¦ хронических неинфекционных заболеваний ¦ (профилактического медицинского осмотра) ¦ ¦ +----------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------------+--------+---------+--------+---------+--------+ ¦Рост (см) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------------+--------+---------+--------+---------+--------+ ¦Вес (кг) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------------+--------+---------+--------+---------+--------+ ¦Индекс массы тела 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------------+--------+---------+--------+---------+--------+ ¦Избыточная масса тела (ожирение) (есть, нет) ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ +---------------------------------------------------+--------+---------+--------+---------+--------+ ¦Уровень общего холестерина крови 3 (указать ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦значение (ммоль/л)) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------------+--------+---------+--------+---------+--------+ ¦Дислипидемия 4 (есть, нет) ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ +---------------------------------------------------+--------+---------+--------+---------+--------+ ¦Уровень глюкозы крови 5 (указать значение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(ммоль/л)) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------------+--------+---------+--------+---------+--------+ ¦Повышенный уровень глюкозы в крови (есть, нет) ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ +---------------------------------------------------+--------+---------+--------+---------+--------+ ¦Артериальное давление 6 (указать значение (мм ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦рт. ст.)) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------------+--------+---------+--------+---------+--------+ ¦Повышенный уровень артериального давления (есть, ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ ¦нет) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------------+--------+---------+--------+---------+--------+ ¦Курение табака 7 (есть, нет) ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ +---------------------------------------------------+--------+---------+--------+---------+--------+ ¦Низкая физическая активность 8 (есть, нет) ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ +---------------------------------------------------+--------+---------+--------+---------+--------+ ¦Нерациональное питание 9 (есть, нет) ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ ----------------------------------------------------+--------+---------+--------+---------+--------- 11. Факторы риска развития хронических неинфекционных заболеваний (продолжение) 2 : ---------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦Риск пагубного потребления алкоголя (есть, нет) ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ +---------------------------------------------------+---------+--------+--------+---------+--------+ ¦Риск потребления наркотических средств и ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ ¦психотропных веществ без назначения врача (есть, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нет) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------------+---------+--------+--------+---------+--------+ ¦Суммарный сердечно-сосудистый риск (указать ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦значение (%); умеренный, средний, высокий) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------------+---------+--------+--------+---------+--------+ ¦Отягощенная наследственность по хроническим ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦неинфекционным заболеваниям (указать заболевания) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------------+---------+--------+--------+---------+--------+ ¦Высокий уровень стресса (есть, нет) ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ +---------------------------------------------------+---------+--------+--------+---------+--------+ ¦Должность, Ф.И.О. и подпись медицинского работника ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----------------------------------------------------+---------+--------+--------+---------+--------- 12. Группа состояния здоровья 10 : --------------------------------------------------------------------------------- ¦Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------------+-----+-----+-----+-----+----+ ¦Группа состояния здоровья ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------------+-----+-----+-----+-----+----+ ¦Должность, Ф.И.О. и подпись медицинского работника¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---------------------------------------------------+-----+-----+-----+-----+----- 13. Рекомендации по проведению лабораторных и инструментальных обследований, осмотров (консультаций) врачей-специалистов, мероприятий, направленных на профилактику хронических неинфекционных заболеваний: --------------------------------------------------------------------------------- ¦ Рекомендации ¦ Дата ¦ Должность, ¦ ¦ ¦ назначения ¦Ф.И.О. и подпись¦ ¦ ¦ ¦ медицинского ¦ ¦ ¦ ¦ работника ¦ +------------------------------------------------+-------------+----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------------------+-------------+----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------------------+-------------+----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------------------+-------------+----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------------------+-------------+----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ -------------------------------------------------+-------------+-----------------
1 Заполняется по результатам диспансеризации, профилактических медицинских осмотров, а также по данным медицинской карты амбулаторного больного.
2 Индекс массы тела - отношение веса (кг) к росту (м2). Целевое значение - не более 25,0 кг/м2.
3 Целевое значение - ниже 5,0 ммоль/л.
4 Дислипидемия - отклонение от нормы одного или более показателей липидного обмена (общий холестерин более 5 ммоль/л; холестерин липопротеидов высокой плотности у женщин менее 1,0 ммоль/л, у мужчин менее 1,2 ммоль/л; холестерин липопротеидов низкой плотности более 3 ммоль/л; триглицериды более 1,7 ммоль/л) или проведение гиполипидемической терапии (приложение N 2 к порядку проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 3 декабря 2012 г. N 1006н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 1 апреля 2013 г., регистрационный N 27930) (далее - Порядок).
5 Целевое значение - 5,6 - 6,0 ммоль/л.
6 Целевое значение - ниже 140/90 мм рт. ст.
7 Курение табака - ежедневное выкуривание одной сигареты и более (приложение N 2 к Порядку). Справочно: Курение табака - один из основных факторов риска сердечно-сосудистых, бронхо-легочных, онкологических и других хронических неинфекционных заболеваний. Не существует безопасных доз и форм табака. Отказ от курения будет полезен для здоровья в любом возрасте, вне зависимости от "стажа" курения. Пассивное курение так же вредно, как и активное.
8 Оптимальная физическая активность, полезная для здоровья, - ходьба в умеренном темпе не менее 30 минут в день.
9 Нерациональное питание - избыточное потребление пищи, жиров, углеводов, потребление поваренной соли более 5 граммов в сутки (досаливание приготовленной пищи, частое употребление соленостей, консервов, колбасных изделий), недостаточное потребление фруктов и овощей (менее 400 граммов или менее 4 - 6 порций в сутки) (приложение N 2 к Порядку).
10 В соответствии с пунктом 17 Порядка:
I группа состояния здоровья - граждане, у которых не установлены хронические неинфекционные заболевания, отсутствуют факторы риска развития таких заболеваний или имеются указанные факторы риска при низком или среднем суммарном сердечно-сосудистом риске и которые не нуждаются в диспансерном наблюдении по поводу других заболеваний (состояний);
II группа состояния здоровья - граждане, у которых не установлены хронические неинфекционные заболевания, имеются факторы риска развития таких заболеваний при высоком или очень высоком суммарном сердечно-сосудистом риске и которые не нуждаются в диспансерном наблюдении по поводу других заболеваний (состояний).
III группа состояния здоровья - граждане, имеющие заболевания (состояния), требующие установления диспансерного наблюдения или оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, а также граждане с подозрением на наличие этих заболеваний (состояний), нуждающиеся в дополнительном обследовании.
2 При заполнении ненужное зачеркнуть.
Источник - Приказ Минздрава России от 18.06.2013 № 382н
- Паспорт здоровья. Учетная форма № 025/у-ГС
- Пакет документов, необходимый для оформления учетного дела нуждающегося в улучшении жилищных условий в городском округе Протвино Московской области
- Отчетность уполномоченного экономического оператора по учету товаров, в отношении которых применены специальные упрощения (за исключением товаров, помещенных на временное хранение)
- Отчет об учете и использовании бланков маршрутных карт в Московской области
- Отчет об учете и использовании бланков разрешений на право работы по маршруту в Московской области
