Паспорт здоровья. Учетная форма № 025/у-ГС

Приложение N 1 к Порядку прохождения диспансеризации государственными гражданскими служащими Российской Федерации и муниципальными служащими, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 14 декабря 2009 г. N 984н

                                                                    Обложка

Министерство здравоохранения и социального развития
Российской Федерации

Медицинская документация

Учетная форма N 025/у-ГС

ПАСПОРТ ЗДОРОВЬЯ

1. Фамилия ________________________________________________________________
Имя _______________________________________________________________________
Отчество __________________________________________________________________
2. Пол: муж., жен.
3. Дата рождения: ___________ ___________ ______________
(число)     (месяц)       (год)
4. Адрес: _________________________________________________________________
ул. _______________________________ дом _____ корп. _________ кв. _________
5. Страховой полис: серия _____________________ N _________________________
___________________________________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации)
6. Наблюдается в поликлинике ______________________________________________
7. Телефон поликлиники ____________________________________________________
8. Медицинская карта амбулаторного больного N _____________________________
9. Ф.И.О. врача-терапевта участкового (врача общей практики (семейного
врача))
___________________________________________________________________________

Сигнальные отметки

Группа и Rh-принадлежность крови: _________________________________________
Лекарственная непереносимость _____________________________________________
(указать, на какой препарат)
Аллергическая реакция _____________________________________________________
(да/нет)

Диспансеризация

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦         Наименование        ¦                                Годы (вписать)
¦                             +------------------------------------------------------------------------------
¦                             ¦    2010    ¦            ¦            ¦            ¦            ¦
+-----------------------------+------------+------------+------------+------------+------------+-------------
¦Дата                         ¦            ¦            ¦            ¦            ¦            ¦
+-----------------------------+------------+------------+------------+------------+------------+-------------
¦Группа состояния здоровья  1 ¦            ¦            ¦            ¦            ¦            ¦
+-----------------------------+------------+------------+------------+------------+------------+-------------
¦Врач                         ¦____________¦____________¦____________¦____________¦____________¦____________
¦                             ¦  (подпись) ¦  (подпись) ¦  (подпись) ¦  (подпись) ¦  (подпись) ¦  (подпись)
¦                             ¦            ¦            ¦            ¦            ¦            ¦
¦                             ¦____________¦____________¦____________¦____________¦____________¦____________
¦                             ¦(расшифровка¦(расшифровка¦(расшифровка¦(расшифровка¦(расшифровка¦(расшифровка
¦                             ¦  подписи)  ¦  подписи)  ¦  подписи)  ¦  подписи)  ¦  подписи)  ¦  подписи)
¦                             ¦            ¦            ¦            ¦            ¦            ¦
------------------------------+------------+------------+------------+------------+------------+-------------

--------------------------------
1  I группа - практически здоров;
II   группа   -  риск  развития  заболевания,  нуждается  в  проведении
профилактических мероприятий;
III группа - нуждается  в  дополнительном  обследовании  для  уточнения
(установления) диагноза (впервые установленное хроническое заболевание) или
лечении в амбулаторных условиях;
IV  группа  -  нуждается  в  дополнительном  обследовании  и  лечении в
стационарных условиях;
V группа - имеет показания для оказания высокотехнологичной медицинской
помощи (медицинская документация направляется в орган исполнительной власти
субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения).

Показатели состояния здоровья

--------------------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦        Показатель          ¦                   Годы (вписать)                  ¦
¦п/п¦                            +---------------------------------------------------+
¦   ¦                            ¦    2010    ¦            ¦            ¦            ¦
+---+----------------------------+------------+------------+------------+------------+
¦ 1 ¦Рост                        ¦            ¦            ¦            ¦            ¦
+---+----------------------------+------------+------------+------------+------------+
¦ 2 ¦Вес                         ¦            ¦            ¦            ¦            ¦
+---+----------------------------+------------+------------+------------+------------+
¦ 3 ¦Частота сердечных сокращений¦            ¦            ¦            ¦            ¦
+---+----------------------------+------------+------------+------------+------------+
¦ 4 ¦Артериальное давление (АД)  ¦            ¦            ¦            ¦            ¦
+---+----------------------------+------------+------------+------------+------------+
¦   ¦Прочие показатели:          ¦            ¦            ¦            ¦            ¦
+---+----------------------------+------------+------------+------------+------------+
¦   ¦                            ¦            ¦            ¦            ¦            ¦
+---+----------------------------+------------+------------+------------+------------+
¦   ¦                            ¦            ¦            ¦            ¦            ¦
+---+----------------------------+------------+------------+------------+------------+
¦   ¦Врач                        ¦____________¦____________¦____________¦____________¦
¦   ¦                            ¦  (подпись) ¦  (подпись) ¦  (подпись) ¦  (подпись) ¦
¦   ¦                            ¦            ¦            ¦            ¦            ¦
¦   ¦                            ¦____________¦____________¦____________¦____________¦
¦   ¦                            ¦(расшифровка¦(расшифровка¦(расшифровка¦(расшифровка¦
¦   ¦                            ¦  подписи)  ¦  подписи)  ¦  подписи)  ¦  подписи)  ¦
¦   ¦                            ¦            ¦            ¦            ¦            ¦
----+----------------------------+------------+------------+------------+-------------

Факторы риска развития социальнозначимых заболеваний  1

--------------------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦        Показатели          ¦  2010  1   ¦            ¦            ¦
¦п/п¦                            ¦            ¦            ¦            ¦
+---+----------------------------+------------+------------+------------+-------------
¦ 1 ¦Наследственность: ССЗ  2  , ¦            ¦            ¦            ¦
¦   ¦СД  3   , онкологические    ¦            ¦            ¦            ¦
¦   ¦заболевания. Отметить:      ¦            ¦            ¦            ¦
¦   ¦есть, нет, неизвестно       ¦            ¦            ¦            ¦
+---+----------------------------+------------+------------+------------+-------------
¦ 2 ¦Курение                     ¦            ¦            ¦            ¦
+---+----------------------------+------------+------------+------------+-------------
¦ 3 ¦Избыточный вес              ¦            ¦            ¦            ¦
+---+----------------------------+------------+------------+------------+-------------
¦ 4 ¦Гиподинамия                 ¦            ¦            ¦            ¦
+---+----------------------------+------------+------------+------------+-------------
¦ 5 ¦Стресс                      ¦            ¦            ¦            ¦
+---+----------------------------+------------+------------+------------+-------------
¦ 6 ¦Повышенное артериальное     ¦            ¦            ¦            ¦
¦   ¦давление                    ¦            ¦            ¦            ¦
+---+----------------------------+------------+------------+------------+-------------
¦ 7 ¦Нерациональное питание      ¦            ¦            ¦            ¦
+---+----------------------------+------------+------------+------------+-------------
¦   ¦                            ¦            ¦            ¦            ¦
+---+----------------------------+------------+------------+------------+-------------
¦   ¦Врач                        ¦            ¦            ¦            ¦
¦   ¦                            +------------+------------+------------+-------------
¦   ¦                            ¦____________¦____________¦____________¦____________
¦   ¦                            ¦  (подпись) ¦  (подпись) ¦  (подпись) ¦  (подпись)
¦   ¦                            ¦            ¦            ¦            ¦
¦   ¦                            ¦____________¦____________¦____________¦____________
¦   ¦                            ¦(расшифровка¦(расшифровка¦(расшифровка¦(расшифровка
¦   ¦                            ¦  подписи)  ¦  подписи)  ¦  подписи)  ¦  подписи)
¦   ¦                            ¦            ¦            ¦            ¦
----+----------------------------+------------+------------+------------+--------------

--------------------------------
1  После 2010 г. - вписать.
2   ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания.
3    СД - сахарный диабет.

Классификация артериальной гипертензии

---------------------------------------------------------------------------
¦           Показатели             ¦ АД систолическое ¦ АД диастолическое ¦
+----------------------------------+------------------+-------------------+
¦Оптимальное                       ¦< 120             ¦< 80               ¦
+----------------------------------+------------------+-------------------+
¦Нормальное                        ¦120 - 129         ¦80 - 84            ¦
+----------------------------------+------------------+-------------------+
¦Высокое нормальное                ¦130 - 139         ¦85 - 89            ¦
+----------------------------------+------------------+-------------------+
¦Артериальная гипертензия (АГ)                                            ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦АГ I степени ("мягкая")           ¦140 - 159         ¦90 - 99            ¦
+----------------------------------+------------------+-------------------+
¦АГ II степени ("умеренная")       ¦160 - 179         ¦100 - 109          ¦
+----------------------------------+------------------+-------------------+
¦АГ III степени ("тяжелая")        ¦>= 180            ¦>= 110             ¦
+----------------------------------+------------------+-------------------+
¦Изолированная систолическая       ¦>= 140            ¦< 90               ¦
¦гипертензия                       ¦                  ¦                   ¦
-----------------------------------+------------------+--------------------

---------------------------------------------------------------------------
¦Норма сахара крови натощак        ¦6,1 ммоль/л                           ¦
+----------------------------------+--------------------------------------+
¦Целевой уровень холестерина без   ¦менее 5 ммоль/л                       ¦
¦коронарной болезни сердца         ¦                                      ¦
-----------------------------------+---------------------------------------

Расчет индекса массы тела (ИМТ):

вес (кг)
ИМТ = -------------------------- =
рост (в метрах) в квадрате

---------------------------------------------------------------------------
¦норма                           ¦18,5 - 24,9                             ¦
+--------------------------------+----------------------------------------+
¦предожирение                    ¦25 - 29,9                               ¦
+--------------------------------+----------------------------------------+
¦ожирение I степени              ¦30 - 34,9                               ¦
+--------------------------------+----------------------------------------+
¦ожирение II степени             ¦35 - 39,9                               ¦
+--------------------------------+----------------------------------------+
¦ожирение III степени            ¦40 и более                              ¦
---------------------------------+-----------------------------------------

Проведенные лабораторные исследования

---------------------------------------------------------------------------
¦  Наименование   ¦Дата¦Значения¦Дата¦Значения¦Дата¦Значения¦Дата¦Значения
¦   показателя    ¦    ¦        ¦    ¦        ¦    ¦        ¦    ¦
+-----------------+----+--------+----+--------+----+--------+----+---------
¦Клинический      ¦    ¦        ¦    ¦        ¦    ¦        ¦    ¦
¦анализ крови:    ¦    ¦        ¦    ¦        ¦    ¦        ¦    ¦
+-----------------+----+--------+----+--------+----+--------+----+---------
¦ гемоглобин      ¦    ¦        ¦    ¦        ¦    ¦        ¦    ¦
+-----------------+----+--------+----+--------+----+--------+----+---------
¦ лейкоциты       ¦    ¦        ¦    ¦        ¦    ¦        ¦    ¦
+-----------------+----+--------+----+--------+----+--------+----+---------
¦ тромбоциты      ¦    ¦        ¦    ¦        ¦    ¦        ¦    ¦
+-----------------+----+--------+----+--------+----+--------+----+---------
¦ СОЭ             ¦    ¦        ¦    ¦        ¦    ¦        ¦    ¦
+-----------------+----+--------+----+--------+----+--------+----+---------
¦Биохимический    ¦    ¦        ¦    ¦        ¦    ¦        ¦    ¦
¦анализ крови:    ¦    ¦        ¦    ¦        ¦    ¦        ¦    ¦
+-----------------+----+--------+----+--------+----+--------+----+---------
¦ исследование    ¦    ¦        ¦    ¦        ¦    ¦        ¦    ¦
¦ сахара крови    ¦    ¦        ¦    ¦        ¦    ¦        ¦    ¦
+-----------------+----+--------+----+--------+----+--------+----+---------
¦ билирубин       ¦    ¦        ¦    ¦        ¦    ¦        ¦    ¦
+-----------------+----+--------+----+--------+----+--------+----+---------
¦ общий белок     ¦    ¦        ¦    ¦        ¦    ¦        ¦    ¦
¦ сыворотки крови ¦    ¦        ¦    ¦        ¦    ¦        ¦    ¦
+-----------------+----+--------+----+--------+----+--------+----+---------
¦ исследование    ¦    ¦        ¦    ¦        ¦    ¦        ¦    ¦
¦ уровня          ¦    ¦        ¦    ¦        ¦    ¦        ¦    ¦
¦ холестерина     ¦    ¦        ¦    ¦        ¦    ¦        ¦    ¦
¦ крови           ¦    ¦        ¦    ¦        ¦    ¦        ¦    ¦
+-----------------+----+--------+----+--------+----+--------+----+---------
¦ амилаза         ¦    ¦        ¦    ¦        ¦    ¦        ¦    ¦
+-----------------+----+--------+----+--------+----+--------+----+---------
¦ креатинин       ¦    ¦        ¦    ¦        ¦    ¦        ¦    ¦
+-----------------+----+--------+----+--------+----+--------+----+---------
¦ исследование    ¦    ¦        ¦    ¦        ¦    ¦        ¦    ¦
¦ уровня          ¦    ¦        ¦    ¦        ¦    ¦        ¦    ¦
¦ липопротеидов   ¦    ¦        ¦    ¦        ¦    ¦        ¦    ¦
¦ низкой плотности¦    ¦        ¦    ¦        ¦    ¦        ¦    ¦
+-----------------+----+--------+----+--------+----+--------+----+---------
¦ исследование    ¦    ¦        ¦    ¦        ¦    ¦        ¦    ¦
¦ уровня          ¦    ¦        ¦    ¦        ¦    ¦        ¦    ¦
¦ триглицеридов   ¦    ¦        ¦    ¦        ¦    ¦        ¦    ¦
¦ сыворотки крови ¦    ¦        ¦    ¦        ¦    ¦        ¦    ¦
+-----------------+----+--------+----+--------+----+--------+----+---------
¦ мочевая кислота ¦    ¦        ¦    ¦        ¦    ¦        ¦    ¦
------------------+----+--------+----+--------+----+--------+----+---------

продолжение таблицы

---------------------------------------------------------------------------
¦  Наименование   ¦Дата¦Значения¦Дата¦Значения¦Дата¦Значения¦Дата¦Значения
¦   показателя    ¦    ¦        ¦    ¦        ¦    ¦        ¦    ¦
+-----------------+----+--------+----+--------+----+--------+----+---------
¦Клинический      ¦    ¦        ¦    ¦        ¦    ¦        ¦    ¦
¦анализ мочи      ¦    ¦        ¦    ¦        ¦    ¦        ¦    ¦
+-----------------+----+--------+----+--------+----+--------+----+---------
¦ белок           ¦    ¦        ¦    ¦        ¦    ¦        ¦    ¦
+-----------------+----+--------+----+--------+----+--------+----+---------
¦ сахар           ¦    ¦        ¦    ¦        ¦    ¦        ¦    ¦
+-----------------+----+--------+----+--------+----+--------+----+---------
¦ лейкоциты       ¦    ¦        ¦    ¦        ¦    ¦        ¦    ¦
+-----------------+----+--------+----+--------+----+--------+----+---------
¦ эритроциты      ¦    ¦        ¦    ¦        ¦    ¦        ¦    ¦
+-----------------+----+--------+----+--------+----+--------+----+---------
¦Онкомаркер       ¦    ¦        ¦    ¦        ¦    ¦        ¦    ¦
¦специфический CA-¦    ¦        ¦    ¦        ¦    ¦        ¦    ¦
¦125              ¦    ¦        ¦    ¦        ¦    ¦        ¦    ¦
+-----------------+----+--------+----+--------+----+--------+----+---------
¦Онкомаркер       ¦    ¦        ¦    ¦        ¦    ¦        ¦    ¦
¦специфический PSA¦    ¦        ¦    ¦        ¦    ¦        ¦    ¦
+-----------------+----+--------+----+--------+----+--------+----+---------
¦Цитология мазка  ¦    ¦        ¦    ¦        ¦    ¦        ¦    ¦
¦из цервикального ¦    ¦        ¦    ¦        ¦    ¦        ¦    ¦
¦канала           ¦    ¦        ¦    ¦        ¦    ¦        ¦    ¦
------------------+----+--------+----+--------+----+--------+----+---------

Проведенные функциональные исследования

---------------------------------------------------------------------------
¦  Наименование   ¦Дата¦Значения¦Дата¦Значения¦Дата¦Значения¦Дата¦Значения
¦   показателя    ¦    ¦        ¦    ¦        ¦    ¦        ¦    ¦
+-----------------+----+--------+----+--------+----+--------+----+---------
¦Электрокардиогра-¦    ¦        ¦    ¦        ¦    ¦        ¦    ¦
¦фия              ¦    ¦        ¦    ¦        ¦    ¦        ¦    ¦
+-----------------+----+--------+----+--------+----+--------+----+---------
¦Флюорография     ¦    ¦        ¦    ¦        ¦    ¦        ¦    ¦
+-----------------+----+--------+----+--------+----+--------+----+---------
¦Маммография      ¦    ¦        ¦    ¦        ¦    ¦        ¦    ¦
------------------+----+--------+----+--------+----+--------+----+---------

Заболевания, выявленные в ходе диспансеризации

---------------------------------------------------------------------------
¦     Дата     ¦        Наименование заболевания         ¦ Код по МКБ-10
¦ установления ¦                                         ¦
+--------------+-----------------------------------------+-----------------
¦              ¦                                         ¦
+--------------+-----------------------------------------+-----------------
¦              ¦                                         ¦
+--------------+-----------------------------------------+-----------------
¦              ¦                                         ¦
---------------+-----------------------------------------+-----------------

Заключение (рекомендации) акушера-гинеколога

---------------------------------------------------------------------------
¦      Дата      ¦       Заключение (рекомендации)       ¦    Подпись     ¦
¦диспансеризации ¦                                       ¦                ¦
+----------------+---------------------------------------+----------------+
¦                ¦                                       ¦                ¦
+----------------+---------------------------------------+----------------+
¦                ¦                                       ¦                ¦
+----------------+---------------------------------------+----------------+
¦                ¦                                       ¦                ¦
+----------------+---------------------------------------+----------------+
¦                ¦                                       ¦                ¦
+----------------+---------------------------------------+----------------+
¦                ¦                                       ¦                ¦
+----------------+---------------------------------------+----------------+
¦                ¦                                       ¦                ¦
+----------------+---------------------------------------+----------------+
¦                ¦                                       ¦                ¦
+----------------+---------------------------------------+----------------+
¦                ¦                                       ¦                ¦
+----------------+---------------------------------------+----------------+
¦                ¦                                       ¦                ¦
-----------------+---------------------------------------+-----------------

Заключение (рекомендации) невролога

---------------------------------------------------------------------------
¦      Дата      ¦       Заключение (рекомендации)       ¦    Подпись     ¦
¦диспансеризации ¦                                       ¦                ¦
+----------------+---------------------------------------+----------------+
¦                ¦                                       ¦                ¦
+----------------+---------------------------------------+----------------+
¦                ¦                                       ¦                ¦
+----------------+---------------------------------------+----------------+
¦                ¦                                       ¦                ¦
+----------------+---------------------------------------+----------------+
¦                ¦                                       ¦                ¦
+----------------+---------------------------------------+----------------+
¦                ¦                                       ¦                ¦
+----------------+---------------------------------------+----------------+
¦                ¦                                       ¦                ¦
+----------------+---------------------------------------+----------------+
¦                ¦                                       ¦                ¦
+----------------+---------------------------------------+----------------+
¦                ¦                                       ¦                ¦
+----------------+---------------------------------------+----------------+
¦                ¦                                       ¦                ¦
-----------------+---------------------------------------+-----------------

Заключение (рекомендации) офтальмолога

---------------------------------------------------------------------------
¦      Дата      ¦       Заключение (рекомендации)       ¦    Подпись     ¦
¦диспансеризации ¦                                       ¦                ¦
+----------------+---------------------------------------+----------------+
¦                ¦                                       ¦                ¦
+----------------+---------------------------------------+----------------+
¦                ¦                                       ¦                ¦
+----------------+---------------------------------------+----------------+
¦                ¦                                       ¦                ¦
+----------------+---------------------------------------+----------------+
¦                ¦                                       ¦                ¦
+----------------+---------------------------------------+----------------+
¦                ¦                                       ¦                ¦
+----------------+---------------------------------------+----------------+
¦                ¦                                       ¦                ¦
+----------------+---------------------------------------+----------------+
¦                ¦                                       ¦                ¦
+----------------+---------------------------------------+----------------+
¦                ¦                                       ¦                ¦
+----------------+---------------------------------------+----------------+
¦                ¦                                       ¦                ¦
-----------------+---------------------------------------+-----------------

Заключение (рекомендации) хирурга

---------------------------------------------------------------------------
¦      Дата      ¦       Заключение (рекомендации)       ¦    Подпись     ¦
¦диспансеризации ¦                                       ¦                ¦
+----------------+---------------------------------------+----------------+
¦                ¦                                       ¦                ¦
+----------------+---------------------------------------+----------------+
¦                ¦                                       ¦                ¦
+----------------+---------------------------------------+----------------+
¦                ¦                                       ¦                ¦
+----------------+---------------------------------------+----------------+
¦                ¦                                       ¦                ¦
+----------------+---------------------------------------+----------------+
¦                ¦                                       ¦                ¦
+----------------+---------------------------------------+----------------+
¦                ¦                                       ¦                ¦
+----------------+---------------------------------------+----------------+
¦                ¦                                       ¦                ¦
+----------------+---------------------------------------+----------------+
¦                ¦                                       ¦                ¦
+----------------+---------------------------------------+----------------+
¦                ¦                                       ¦                ¦
-----------------+---------------------------------------+-----------------

Заключение (рекомендации) уролога

---------------------------------------------------------------------------
¦      Дата      ¦       Заключение (рекомендации)       ¦    Подпись     ¦
¦диспансеризации ¦                                       ¦                ¦
+----------------+---------------------------------------+----------------+
¦                ¦                                       ¦                ¦
+----------------+---------------------------------------+----------------+
¦                ¦                                       ¦                ¦
+----------------+---------------------------------------+----------------+
¦                ¦                                       ¦                ¦
+----------------+---------------------------------------+----------------+
¦                ¦                                       ¦                ¦
+----------------+---------------------------------------+----------------+
¦                ¦                                       ¦                ¦
+----------------+---------------------------------------+----------------+
¦                ¦                                       ¦                ¦
+----------------+---------------------------------------+----------------+
¦                ¦                                       ¦                ¦
+----------------+---------------------------------------+----------------+
¦                ¦                                       ¦                ¦
+----------------+---------------------------------------+----------------+
¦                ¦                                       ¦                ¦
-----------------+---------------------------------------+-----------------

Заключение (рекомендации) психиатра

---------------------------------------------------------------------------
¦      Дата      ¦       Заключение (рекомендации)       ¦    Подпись     ¦
¦диспансеризации ¦                                       ¦                ¦
+----------------+---------------------------------------+----------------+
¦                ¦                                       ¦                ¦
+----------------+---------------------------------------+----------------+
¦                ¦                                       ¦                ¦
+----------------+---------------------------------------+----------------+
¦                ¦                                       ¦                ¦
+----------------+---------------------------------------+----------------+
¦                ¦                                       ¦                ¦
+----------------+---------------------------------------+----------------+
¦                ¦                                       ¦                ¦
+----------------+---------------------------------------+----------------+
¦                ¦                                       ¦                ¦
+----------------+---------------------------------------+----------------+
¦                ¦                                       ¦                ¦
+----------------+---------------------------------------+----------------+
¦                ¦                                       ¦                ¦
+----------------+---------------------------------------+----------------+
¦                ¦                                       ¦                ¦
-----------------+---------------------------------------+-----------------

Заключение (рекомендации) психиатра-нарколога

---------------------------------------------------------------------------
¦      Дата      ¦       Заключение (рекомендации)       ¦    Подпись     ¦
¦диспансеризации ¦                                       ¦                ¦
+----------------+---------------------------------------+----------------+
¦                ¦                                       ¦                ¦
+----------------+---------------------------------------+----------------+
¦                ¦                                       ¦                ¦
+----------------+---------------------------------------+----------------+
¦                ¦                                       ¦                ¦
+----------------+---------------------------------------+----------------+
¦                ¦                                       ¦                ¦
+----------------+---------------------------------------+----------------+
¦                ¦                                       ¦                ¦
+----------------+---------------------------------------+----------------+
¦                ¦                                       ¦                ¦
+----------------+---------------------------------------+----------------+
¦                ¦                                       ¦                ¦
+----------------+---------------------------------------+----------------+
¦                ¦                                       ¦                ¦
+----------------+---------------------------------------+----------------+
¦                ¦                                       ¦                ¦
-----------------+---------------------------------------+-----------------

Заключение (рекомендации) врача-терапевта

---------------------------------------------------------------------------
¦      Дата      ¦       Заключение (рекомендации)       ¦    Подпись     ¦
¦диспансеризации ¦                                       ¦                ¦
+----------------+---------------------------------------+----------------+
¦                ¦                                       ¦                ¦
+----------------+---------------------------------------+----------------+
¦                ¦                                       ¦                ¦
+----------------+---------------------------------------+----------------+
¦                ¦                                       ¦                ¦
+----------------+---------------------------------------+----------------+
¦                ¦                                       ¦                ¦
+----------------+---------------------------------------+----------------+
¦                ¦                                       ¦                ¦
+----------------+---------------------------------------+----------------+
¦                ¦                                       ¦                ¦
+----------------+---------------------------------------+----------------+
¦                ¦                                       ¦                ¦
+----------------+---------------------------------------+----------------+
¦                ¦                                       ¦                ¦
+----------------+---------------------------------------+----------------+
¦                ¦                                       ¦                ¦
-----------------+---------------------------------------+-----------------

Заключение (рекомендации) врачебной комиссии о наличии
(отсутствии) заболевания, препятствующего прохождению
государственной гражданской службы Российской Федерации
или муниципальной службы

---------------------------------------------------------------------------
¦      Дата      ¦       Заключение (рекомендации)       ¦    Подпись     ¦
¦диспансеризации ¦                                       ¦                ¦
+----------------+---------------------------------------+----------------+
¦                ¦                                       ¦                ¦
+----------------+---------------------------------------+----------------+
¦                ¦                                       ¦                ¦
+----------------+---------------------------------------+----------------+
¦                ¦                                       ¦                ¦
+----------------+---------------------------------------+----------------+
¦                ¦                                       ¦                ¦
+----------------+---------------------------------------+----------------+
¦                ¦                                       ¦                ¦
+----------------+---------------------------------------+----------------+
¦                ¦                                       ¦                ¦
+----------------+---------------------------------------+----------------+
¦                ¦                                       ¦                ¦
+----------------+---------------------------------------+----------------+
¦                ¦                                       ¦                ¦
+----------------+---------------------------------------+----------------+
¦                ¦                                       ¦                ¦
-----------------+---------------------------------------+-----------------

Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 14.12.2009 № 984н