Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг за квартал. Форма № 030-П/у
Приложение 6 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22.11.2004 N 255
Министерство здравоохранения Медицинская документация и социального развития Форма N 030-П/у _______ Российской Федерации ________________________________ утверждена Приказом (наименование медицинского Минздравсоцразвития России учреждения) от ____________ No. _____ ________________________________ ________________________________ ________________________________ (адрес) --------------------------- Код ОГРН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ПАСПОРТ ВРАЧЕБНОГО УЧАСТКА ГРАЖДАН, ИМЕЮЩИХ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ за ___ квартал 200_ г. Ежеквартальная (по состоянию на 1 число следующего за отчетным кварталом месяца) Ф.И.О. врача _______________ Должность __________________ No. участка ________________
N п/п Сведения участкового врача (ВОП) Ф.И.О. пациента Дата рождения Номер страхового полиса ОМС СНИЛС Код категории льготы Наименование заболевания Код по МКБ-10 Дата постановки на учет Дата снятия, причина Число посещений 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
См. на обороте Продолжение
N п/п Сведения ОМК Лекарственное обеспечение Стоимость лекарственного обеспечения Санаторно-курортное и восстановительное лечение выписано фактически получено (наименование ЛС, дозировка) Выдано: Возвращено обратных талонов санаторно-курортных карт наименование ЛС, дозировка N и серия рецепта справок на санаторно-курортное лечение из них на амбулаторно-курортное лечение санаторно-курортных карт
12 13 14 15 16 17 18 19
Участковый врач (ВОП) ________________ Заведующий ОМК __________________ Ф.И.О. подпись Ф.И.О. подпись Дата "__" __________ 200_ года
Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 255
Похожие документы
