Паспорт сертификата происхождения

Приложение 4 к Приказу по МВЭС России от 3 декабря 1993 г. N 874

            ПАСПОРТ СЕРТИФИКАТА ПРОИСХОЖДЕНИЯ No. XXXXXXXX

Сертификат N XXXXXXXX от "____"___________________ 199__ г. выдан
_________________________________________________________________
(название организации, город)

_________________________________________________________________
на экспорт в страны ЕС в 199__ году _____________________________
(кол-во) (ед. изм.)

_________________________________________________________________
(название товара, его код по ТН ВЭД)

Перечень  документов,  на  основании  которых принималось решение
о выдаче сертификата происхождения товаров по форме А.

___ п/п _____ название и реквизиты ______________________ кол-во лист.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
......................................................................
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Всего вместе с паспортом, визовым экз. сертификата ___ листов.

Уполномоченный МВЭС России по ___________________________________
(название региона)             (подпись, расшифровка подписи)

исполнитель                   ___________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
М.П.

"___"____________ 199__ г.

Источник - Приказ МВЭС РФ от 03.12.1993 № 874