Отраслевая статистическая отчетность станций скорой медицинской помощи. Форма № 40
Приложение 15 к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26 марта 1999 г. N 100
ОТРАСЛЕВАЯ СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОТЧЕТНОСТЬ +-------------+-------+-------------+------+--------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ +-------------+-------+-------------+------+--------+ ¦организации -¦минис- ¦ республики, ¦района¦отрасли ¦ ¦ составителя ¦терства¦края, области¦ ¦по ОКОНХ¦ ¦документа по ¦по +-------------+------+ ¦ ¦ ОКПО ¦СООГУ ¦ по СОАТО ¦ ¦ +-------------+-------+--------------------+--------+ ¦ КОДЫ ¦ ----------------------------------------------------- Кому представляется __________________________________________ (наименование, __________________________________________________________________ адрес получателя) ------------------------------------------------------------------ Форма N 40 Почтовая - годовая Представляют больницы, станции (отделения) скорой медицинской помощи руководителям управления здравоохранением города, района - 5-го января Область, край, республика ________________________________________ Район ____________________________________________________________ Учреждение _______________________________________________________ Адрес учреждения _________________________________________________ ОТЧЕТ СТАНЦИИ (ОТДЕЛЕНИЯ), БОЛЬНИЦЫ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ за 19___ г. (3/1000) Название и категория (4/1 _______________________________ Численность обслуживаемого населения ____________________ в том числе: сельского ____________________ детского ____________________ (3/1100) 1. Штаты учреждения ------------------------------------------------------------------------- ¦ Должности ¦No. ¦ Всего ¦ В том числе ¦ ¦ ¦стро-¦на конец +----------------------------------+ ¦ ¦ки ¦отчетного¦врачи¦средний¦младший¦води-¦прочий¦ ¦ ¦ ¦ года ¦ ¦медпер-¦медпер-¦тели ¦персо-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сонал ¦сонал ¦ ¦ нал ¦ +--------------------+-----+---------+-----+-------+-------+-----+------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ +--------------------+-----+---------+-----+-------+-------+-----+------+ ¦Штатные ............¦(4/1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+-----+-------+-------+-----+------+ ¦Занятые ............¦ 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+-----+-------+-------+-----+------+ ¦Физические лица (ос-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦новные работники) ¦ 3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ из них: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+-----+-------+-------+-----+------+ ¦занятые неполный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦рабочий день .......¦ 4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+-----+-------+-------+-----+------+ ¦внешние совместители¦ 5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---------------------+-----+---------+-----+-------+-------+-----+------- (3/2100) 2. Медицинская помощь при выездах ------------------------------------------------------------------------------- ¦ Показатели ¦No. ¦Всего¦ В том числе ¦ ¦ ¦стро-¦ +---------------------------------------------+ ¦ ¦ки ¦ ¦ оказание скорой помощи ¦пере- ¦число ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ по поводу ¦возка ¦госпи-¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+больных, ¦тали- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦несчаст-¦внезапных¦родов и ¦рожениц и¦зиро- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ных ¦заболе- ¦патологии¦родиль- ¦ванных¦ ¦ ¦ ¦ ¦случаев ¦ваний и ¦беремен- ¦ниц - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦состояний¦ности ¦всего ¦ ¦ +-------------------+-----+-----+--------+---------+---------+---------+------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ +-------------------+-----+-----+--------+---------+---------+---------+------+ ¦Выполнено выездов, ¦(4/1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+-----+-----+--------+---------+---------+---------+------+ ¦в том числе к детям¦ 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+-----+-----+--------+---------+---------+---------+------+ ¦Число лиц, которым ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦оказана медицинская¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦помощь при выездах ¦ 3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+-----+-----+--------+---------+---------+---------+------+ ¦ из них в сельских¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ населенных пунк-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ тах .............¦ 4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --------------------+-----+-----+--------+---------+---------+---------+------- (3/2101) Число безрезультатных выездов (4/1 ______________________ Отказано за необоснованностью вызова 2 ________________). Число дорожно - транспортных происшествий (ДТП) _________ Число пострадавших в ДТП ________________________________ в том числе со смертельным исходом ______________________ (3/2200) --------------------------------------------------------------------------- ¦ Показатели ¦No. ¦Число выез-¦Число лиц, которым¦ ¦ ¦стро-¦дных бригад¦ оказана помощь ¦ ¦ ¦ки ¦(смен) ¦ бригадами ¦ +------------------------------------+-----+-----------+------------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ +------------------------------------+-----+-----------+------------------+ ¦Врачебных общепрофильных ...........¦(4/1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+------------------+ ¦ в том числе для оказания помощи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ детскому населению ...............¦ 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+------------------+ ¦Фельдшерских .......................¦ 3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+------------------+ ¦Интенсивной терапии (БИТ) ¦ 4 ¦ ¦ ¦ ¦____________________________________¦ +-----------+------------------+ ¦Психиатрических ¦ 5 ¦ ¦ ¦ ¦____________________________________¦ +-----------+------------------+ ¦Других специализированных - всего ¦ 6 ¦ ¦ ¦ ¦ в том числе (расшифровать)¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -------------------------------------+-----+-----------+------------------- (3/2201) Из числа лиц, которым помощь оказана фельдшерскими бригадами - перевозка больных (4/1 _________________). (3/2300) Число лиц, которым оказана амбулаторная помощь (4/1 ____________). "___" __________________ 19___ г. Руководитель ___________________________________ (фамилия, No. телефона исполнителя)
Начальник отдела
медицинской статистики
и информатики
Е.К.ТИШУК
Источник - Приказ Минздрава России от 26.03.1999 № 100 (с изменениями и дополнениями на 2004 год)
Похожие документы
- Ведомственная отчетность о государственных контрактах (соглашениях, договорах), заключенных территориальными органами Федеральной службы по труду и занятости в 2011 году
- Ведомственная отчетность по дебиторской и кредиторской задолженности
- Отчетность о товарах, помещенных под таможенную процедуру свободной таможенной зоны. Форма № 1
- Отчетность о состоянии инженерно-технического обеспечения служебной деятельности учреждений и органов Федеральной службы исполнения наказаний. Форма № 30-ИТО
- Отчетность о сдаче лома и отходов цветных металлов перерабатывающим предприятиям в системе МВД России
