Отпускное удостоверение сотрудника, убывающего в очередной ежегодный отпуск

Приложение 18 к Инструкции о порядке применения Положения о службе в органах внутренних дел Российской Федерации в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы

-----------------------------------------------------------------------------------------------------
¦                        ¦                        ¦   (Лицевая сторона)    ¦  (Оборотная сторона)   ¦
+------------------------+------------------------+------------------------+------------------------+
¦        КОРЕШОК         ¦     В БУХГАЛТЕРИЮ      ¦         ШТАМП          ¦   Отметки о прибытии   ¦
¦отпускного удостоверения¦   N ________________   ¦  органа, учреждения,   ¦        и убытии        ¦
¦ N ___________________  ¦Просим         выплатить¦   учебного заведения   ¦                        ¦
¦ _____________________  ¦денежное    довольствие,¦ "__" _________ 20__ г. ¦Прибыл в _______________¦
¦ _____________________  ¦компенсацию           на¦                        ¦"__" ___________ 20__ г.¦
¦предоставлен   очередной¦санаторно-курортное     ¦гор. ________________   ¦                        ¦
¦отпуск за 20__ г.       ¦лечение и    аванс    на¦                        ¦М.П. ___________________¦
¦с "__" _______ 20__ г.  ¦проезд _________________¦       ОТПУСКНОЕ        ¦(подпись)               ¦
¦по "__" ______ 20__ г.  ¦________________________¦УДОСТОВЕРЕНИЕ N ________¦                        ¦
¦С пребыванием в ______  ¦________________________¦Выдано _________________¦Убыл из ________________¦
¦  ____________________  ¦________________________¦________________________¦"__" ___________ 20__ г.¦
¦  ____________________  ¦  (специальное звание,  ¦  (специальное звание,  ¦                        ¦
¦  Инспектор __________  ¦фамилия, имя, отчество, ¦фамилия, имя, отчество) ¦М.П. ___________________¦
¦  "__" _______ 20__ г.  ¦ занимаемая должность)  ¦в том, что ему  разрешен¦(подпись)               ¦
¦                        ¦убывающему в   очередной¦очередной отпуск        ¦                        ¦
¦                        ¦отпуск                  ¦с "__" _______ 20__ г.  ¦Примечание.    Отпускное¦
¦                        ¦с "__" ______ 20__ г.   ¦по "__" ______ 20__ г.  ¦удостоверение          и¦
¦                        ¦по "__" _____ 20__ г.   ¦(включительно)         с¦проездные документы в 3-¦
¦                        ¦в ______________________¦пребыванием в __________¦дневный    срок    после¦
¦                        ¦Состав семьи ___________¦________________________¦возвращения из   отпуска¦
¦                        ¦________________________¦Совместно с ним следуют:¦сдаются    в    кадровый¦
¦                        ¦                        ¦________________________¦аппарат.                ¦
¦                        ¦"__" ________ 20__ г.   ¦________________________¦                        ¦
¦                        ¦                        ¦                        ¦                        ¦
¦                        ¦Начальник               ¦"__" _________ 20__ г.  ¦                        ¦
¦                        ¦_________________       ¦                        ¦                        ¦
¦                        ¦                        ¦Начальник               ¦                        ¦
¦                        ¦                        ¦__________________      ¦                        ¦
¦                        ¦                        ¦М.П.                    ¦                        ¦
¦                        ¦                        ¦                        ¦                        ¦
¦                        ¦                        ¦                        ¦                        ¦
-------------------------+------------------------+------------------------+-------------------------

Источник - Приказ Минюста РФ от 06.06.2005 № 76 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)