Отказ пациента или его законного представителя от госпитализации

Приложение N 2 к Распоряжению Департамента здравоохранения города Москвы от 14 апреля 2006 г. N 260-р

__________________________________________________________________
(полное наименование лечебно-профилактического учреждения)

ОТКАЗ
ОТ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Я, _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
пациент __________________________________________________________
(наименование ЛПУ)
или законный представитель пациента ______________________________
(фамилия, имя, отчество,
_________________________________________________________________,
реквизиты документа, подтверждающего право представлять
интересы больного)
отказываюсь от предложенной мне (пациенту) госпитализации.
О  своем  (пациента)  заболевании  и возможных осложнениях его
течения информирован(а), рекомендации по лечению получил(а).
Я  (пациент  или  его  законный  представитель) не буду  иметь
каких-либо  претензий  к  лечебно-профилактическому  учреждению  в
случае развития негативных последствий вследствие моего решения.

Пациент
(законный представитель) _________________________________________
(подпись, фамилия, дата)
Врач _____________________________________________________________
(подпись, фамилия, дата)

Источник - Распоряжение Департамента здравоохранения г. Москвы от 14.04.2006 № 260-р (с изменениями и дополнениями на 2012 год)