Отказ пациента или его законного представителя от медицинского вмешательства

Приложение N 3 к Распоряжению Департамента здравоохранения города Москвы от 14 апреля 2006 г. N 260-р

__________________________________________________________________
(полное наименование лечебно-профилактического учреждения)

ОТКАЗ
ОТ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

На  основании  статьи  33  Основ  законодательства  Российской
Федерации об охране здоровья граждан я, __________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________
пациент __________________________________________________________
(наименование ЛПУ)
или законный представитель пациента ______________________________
(фамилия, имя, отчество
_________________________________________________________________,
пациента) (фамилия, имя, отчество законного представителя,
реквизиты документа, подтверждающего право представлять
интересы больного)
отказываюсь   от    предложенного  мне   (пациенту)   медицинского
вмешательства ____________________________________________________
(название медицинского вмешательства)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Мне   разъяснены  возможные  последствия  отказа  (прекращения
лечения), а именно: ______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Я  (пациент  или  его  законный  представитель)  не буду иметь
каких-либо  претензий  к  лечебно-профилактическому  учреждению  в
случае развития негативных последствий вследствие моего решения.

Пациент (законный представитель) _________________________________
(подпись, фамилия, имя,
отчество, дата)
Лечащий врач _____________________________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество, дата)

Источник - Распоряжение Департамента здравоохранения г. Москвы от 14.04.2006 № 260-р (с изменениями и дополнениями на 2012 год)